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Relato de Caso

Ablaçao por cateter de taquicardia por reentrada nodal com degeneraçao para fibrilaçao atrial: abordagem resolutiva de quatro casos clínicos

Catheter ablation for nodal reentry tachycardia with degeneration for atrial fibrillation: problem solving approach of four clinical cases

Vanessa Sepulveda de Matos1; Fernando Sérgio Oliva de Souza2; Henrique Telles Gontijo3; Ricardo Carneiro Amarante4

RESUMO

A fibrilaçao atrial é a arritmia mais comumente diagnosticada nos dias atuais. Estima-se que sua prevalência seja de 0,5-1% na populaçao geral. O número de indicaçoes de ablaçao para tentativa de manutençao do ritmo sinusal tem crescido a cada ano. Nao obstante a também crescente experiência dos centros especializados, as complicaçoes inerentes ao procedimento ainda continuam altas, quando comparadas às da ablaçao convencional. Constatamos a ocorrência de desorganizaçao elétrica atrial consequente a taquicardia por reentrada nodal em quatro pacientes encaminhados inicialmente para ablaçao de fibrilaçao atrial.

Palavras-chave: Taquicardia por Reentrada do Nó Atrioventricular; Taquicardia Supraventricular; Fibrilaçao Atrial.

ABSTRACT

Atrial fibrillation is the most common arrhythmia diagnosed today. It is estimated that its prevalence is around 0.5% to 1% in the general population. The number of indications for ablation procedure, as an attempt to maintain sinus rhythm, grows every year. Nevertheless, the growing experience of specialized centers, the inherent procedurecomplications are still high when compared to conventional ablation. We have noticed the occurrence of atrial electrical disorganization resulting from AV nodal reentry tachycardia in four patients initially referred for atrial fibrillation ablation.

Keywords: Tachycardia, Atrioventricular Nodal Reentry; Tachycardia, Supraventricular; Atrial Fibrillation.

INTRODUÇAO

A fibrilaçao atrial é a arritmia mais comumente diagnosticada nos dias atuais. Os fenômenos tromboembólicos sao as complicaçoes mais temidas, já que esses pacientes têm risco cinco vezes maior de acidente vascular encefálico, na ausência de anticoagulaçao1. Seu tratamento atual consiste no controle da frequência cardíaca ou na manutençao do ritmo sinusal e anticoagulaçao oral, quando necessário2. O número de indicaçoes de ablaçao para tentativa de manutençao do ritmo sinusal tem crescido a cada ano2. Nao obstante a também crescente experiência dos centros especializados, as taxas de complicaçoes inerentes ao procedimento ainda continuam altas (em torno de 5%)3, quando comparadas às da ablaçao da taquicardia por reentrada nodal (0-1%)4.


RELATO DOS CASOS

Foram incluídos quatro pacientes, previamente estudados por ecocardiografia transtorácica com o intuito de descartar cardiopatia estrutural, dois homens e duas mulheres, com média de idade de 49,75 ± 15,25 anos, sem comorbidades prévias, com quadros clínicos e evoluçoes semelhantes. Os pacientes apresentavam queixa de palpitaçoes taquicárdicas paroxísticas episódicas descritas como irregulares, precedidas por palpitaçoes regulares, associadas à sensaçao de "coraçao batendo no pescoço". Nao raramente, as queixas de palpitaçoes eram superiores a uma hora. Todos os pacientes possuíam eletrocardiograma com documentaçao de fibrilaçao atrial, sendo encaminhados a nosso serviço para realizaçao de ablaçao por cateter para tratamento de fibrilaçao atrial.

Os pacientes foram submetidos a estudo eletrofisiológico invasivo com a utilizaçao do polígrafo EP-TRACER T (Cardiotek, Holanda), por meio da passagem de quatro cateteres, um decapolar e três quadripolares, por punçao, posteriormente posicionados nos sítios convencionais para diagnóstico de taquicardia supraventricular (seio coronário, ventrículo direito, átrio direito e His). Quando necessário, foram realizados protocolos de estimulaçao atrial e ventricular programados e sensibilizaçao com isoprenalina.

No início dos exames, todos os pacientes se encontravam em ritmo sinusal. Após estimulaçao ventricular programada e exclusao de via acessória, realizou-se estimulaçao atrial com até três extraestímulos, evidenciando a presença de dupla via de conduçao nodal. Posteriormente, realizou-se protocolo para induçao de taquicardia paroxística supraventricular. Em todos os casos, a induçao de taquicardia por reentrada nodal só foi possível após a sensibilizaçao com isoprenalina.

Com a manutençao do ritmo de taquicardia por reentrada nodal, após alguns minutos em todos os pacientes foi observada degeneraçao para ritmo de fibrilaçao atrial. Após cardioversao elétrica transtorácica e posterior passagem de cateter de ablaçao de ponta de 4 mm até a regiao do triângulo de Koch, por meio de punçao em femoral direita, realizou-se ablaçao por radiofrequência com aplicaçao em zona inferior do triângulo de Koch por 60 segundos. Em todos os casos obteve-se ritmo juncional durante a aplicaçao e nao reinduçao de taquicardia por reentrada nodal ou fibrilaçao atrial, mesmo após sensibilizaçao com isoprenalina.

Em acompanhamento clínico, um ano após os procedimentos, nao houve qualquer documentaçao de arritmias e os pacientes mantiveram-se sem queixas.


DISCUSSAO

A fibrilaçao atrial é uma das arritmias mais comumente diagnosticadas nos dias atuais e passível de complicaçoes graves, principalmente as relacionadas aos fenômenos tromboembólicos. A ablaçao por cateter é uma opçao terapêutica, ainda com alto porcentual de complicaçoes ou mesmo de recorrência comparativamente às complicaçoes da ablaçao convencional, estando diretamente relacionadas à técnica utilizada e à curva de aprendizado do centro de eletrofisiologia que irá realizar o procedimento.

Nesta série de casos, descrevemos quatro pacientes encaminhados por documentaçao de episódios de fibrilaçao atrial para tratamento ablativo. Os pacientes descreviam os episódios como palpitaçao irregular, precedidos por palpitaçao regular e sensaçao de "coraçao batendo no pescoço".

Dada a caracterizaçao dos sintomas, optou-se por realizar estudo eletrofisiológico invasivo, com protocolo para induçao de taquicardia supraventricular. Houve evidência de conduçao por via lenta nodal, inclusive com induçao de taquicardia por reentrada nodal em todos os pacientes (Figura 1), e com a manutençao da taquicardia observou-se desorganizaçao do ritmo para fibrilaçao atrial (Figura 2).


Figura 1: Em A, induçao de taquicardia por reentrada nodal. Em B, taquicardia por reentrada nodal.


Figura 2: Degeneraçao da taquicardia por reentrada nodal em fibrilaçao atrial.


Após cardioversao elétrica transtorácica, optou-se pela ablaçao por cateter de regiao de via lenta nodal, sem reinduçao posterior de taquicardia por reentrada nodal ou fibrilaçao atrial, mesmo após sensibilizaçao com isoprenalina.


CONCLUSAO

Ressaltamos a importância da determinaçao da gênese da arritmia, uma vez que, nos casos descritos, o fator desencadeador da fibrilaçao atrial era a taquicardia por reentrada nodal, elucidando a importância da anamnese para o estudo das arritmias.


REFERENCIAS

1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31(19):2369-429.

2. Magalhaes LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyoshi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilaçao Atrial. Arq Bras Cardiol. 2016;106(4):1-35.

3. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population based estimates. Am J Cardiol. 1998;82(8A):2N-9N.

4. Haissaguerre M, Gaita F, Fischer B, Commenges D, Montserrat P, d'Ivernois C, et al. Elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia using discrete slow potentials to guide application of radiofrequency energy. Circulation. 1992;85:2162-75.










1. Cardiologista, médica assistente da Equipe Fernando Oliva do Instituto de Arritmias Cardíacas/Hospital Beneficência Portuguesa de Sao Paulo (BP), Sao Paulo, SP, Brasil
2. Eletrofisiologista, diretor do Instituto de Arritmias Cardíacas/Hospital BP, Sao Paulo, SP, Brasil
3. Eletrofisiologista e cardiologista do Hospital Ibiapaba/Centro Barbacenense de Assistência Médica e Social, Barbacena, MG, Brasil
4. Eletrofisiologista do Instituto de Arritmias Cardíacas/Hospital BP, Sao Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado no Instituto de Arritmias Cardíacas do Hospital Beneficência Portuguesa de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.

Correspondência:
Vanessa Sepulveda de Matos
Rua Maestro Cardim, 592 - salas 905/906 - Bela Vista
Sao Paulo, SP, Brasil - CEP 01323-001
E-mail: vsdematos@yahoo.com.br

Artigo submetido em 2/2017.
Artigo publicado em 12/2017.

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