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Artigo Original

Perdas Transitórias de Consciência e Convulsoes: Epilepsia ou Síncope?

Transient loss of consciousness, convulsions and falls in patients with normal or nonspecific electroencephalographic findings: Syncope or Epilepsy?

Pérdidas transitorias de consciencia y convulsiones: ¿epilepsia o síncope?

Thiago da Rocha RODRIGUESI, Maria da Consolaçao VIEIRAII, Celso Salgado de MeloIII

RESUMO

Introduçao: Pacientes com perdas transitórias da consciência e convulsoes sao quase sempre considerados epiléticos, mesmo que o eletroencefalograma seja normal. Um diagnóstico equivocado pode expor o paciente por muito tempo a drogas anticonvulsivas desnecessárias e expô-lo a situaçoes de risco, quando a doença de base for uma cardiopatia grave passível de tratamento. Objetivo: avaliar a proporçao de pacientes com EEGs normais encaminhados para ao neurologista com possível quadro de epilepsia, nos quais a síncope poderia ser uma causa alternativa. Método: Foram reavaliados 55 pacientes com idade entre seis e 85 anos que apresentavam perdas da consciência, quedas, convulsoes e EEGs normais e que haviam sido encaminhados ao neurologista antes de uma avaliaçao cardiológica. Todos foram submetidos a avaliaçao clínica, eletrocardiograma de repouso e ecocardiograma. Havendo indicaçao, foram também realizados Tilt Test, Holter de 24 horas e massagem do seio carotídeo. Estudos eletrofisiológicos invasivos foram feitos naqueles que apresentavam lesao cardíaca estrutural ou episódios de taquicardia. Resultados: previamente ao estudo, anticonvulsivantes tinham sido prescritos para 35 pacientes (64%). Em 22 (29%), o diagnóstico foi síncope vasovagal. Foram diagnosticados sete casos de arritmia, compreendendo dois bloqueios atrioventriculares completos, uma taquicardia ventricular sustentada, uma fibrilaçao ventricular decorrente de síndrome do QT longo congênito, uma taquicardia atrial causada pela síndrome de Wolf-Parkinson-White e duas taquicardias de reentrada nodal. Assistolias de mais de dois segundos no Tilt Test foram detectadas em dois pacientes com diagnóstico prévio de epilepsia refratária, um dos quais com história de morte súbita em seis parentes de primeiro grau. Diagnóstico presuntivo de síncope foi encontrado em 39 (71%). O diagnóstico foi alterado para síncope em 64% dos pacientes que recebiam anticonvulsivantes e 84% dos que nao recebiam. Conclusoes: perdas transitórias da consciência associada a convulsoes nem sempre sao devidas a epilepsia. Podem ser síncopes convulsivas provocadas por alteraçoes cardíacas e há necessidade de investigaçao cardiológica antes de um diagnóstico definitivo de epilepsia.

Palavras-chave: síncope, convulsoes, epilepsia e eletroencefalografia

ABSTRACT

Background: Normal electroencephalograms (EEG's) do not rule out epilepsy in patients (PTs) with seizures. Objective: To evaluate the proportion of PTs referred to neurologists with presumed epilepsy and normal EEG's who have an alternative cause of syncope. Methods: It was a cross-sectional study of 55 consecutive PTs aged 6-85 years (41 ± 24) presenting faints, falls, convulsions and normal EEG's, who were referred to neurologists before going to cardiologists. All PTs underwent clinical examination, electrocardiogram and echocardiogram. Tilt tests, 24-h Holters and carotid massages were offered as needed. Electrophysiological studies were performed in patients with structural heart disease or severe palpitations. Results: Anticonvulsants had been prescribed to 35 PTs (64%) before entering the study. Vasovagal syncope was found in 22 (40%) PTs, severe cardiac arrhythmias in 7 (13%), carotid sinus hypersensitivity in 6 (11%), postural hypotension in 3 (5%), aortic stenosis in 1 (2%). No cause of syncope was found in 16 (29%) PTs. Arrhythmias comprised 2 complete atrioventricular blocks, 1 sustained ventricular tachycardia, 1 ventricular fibrillation in a congenital long QT syndrome, 1 atrial tachycardia in a WPW syndrome and 2 AV nodal reentrant tachycardias. A more than 2-minute asystole in tilt table testing was detected in 2 PTs with previous diagnosis of refractory epilepsy, one of which with a history of early sudden death in 6 first-degree relatives. Presumptive diagnosis of syncope was found in 39 PTs (71%). PTs on or not on anticonvulsants had 64% and 84% diagnosis of syncope, respectively (OR=0.33; 95% CI 0.08 - 1.36; p = 0.13). Conclusions: Life-threatening arrhythmias and syncopes can be present in this population. The most common diagnoses were vasovagal syncope, severe arrhythmias and carotid hypersensitivity. A history of use of anticonvulsants did not differentiate syncope from epilepsy.

Keywords: yncope, convulsion, epilepsy, electroencephalography

INTRODUÇAO

Perdas transitórias de consciência, síncopes, epilepsias e convulsoes sao fenômenos comuns e de difícil abordagem na prática clínica de neurologistas e cardiologistas que, nao raramente, têm dificuldades na avaliaçao diagnóstica desses pacientes. As causas das dificuldades sao várias, destacando-se a similaridade dos sintomas, a natureza episódica dos mesmos, a ausência de exames do tipo "padrao-ouro" e o fato de que os pacientes usualmente apresentam exames normais nos períodos entre as crises. Muitas vezes, indivíduos com síncopes de origem cardiovascular sao encaminhados ao neurologista, enquanto outros com perda de consciência de origem neurológica buscam o cardiologista. Portanto, é necessário que neurologistas e cardiologistas unam esforços na avaliaçao desses pacientes.

Indivíduos com perdas de consciência e convulsoes sao com freqüência considerados epilépticos, mesmo que o eletroencefalograma entre as crises seja normal. Um diagnóstico equivocado pode ter como conseqüências a refratariedade ao tratamento instituído, a exposiçao desnecessária a anticonvulsivantes e seus efeitos adversos, os efeitos psicológicos relacionados ao estigma associado à doença epiléptica e a possibilidade de nao diagnosticar condiçoes cardiológicas passíveis de tratamento, algumas bastante graves.


CONSIDERAÇOES EPIDEMIOLOGICAS PARA AS SINCOPES

A síncope é um fenômeno comum na prática clínica. Soteríades et al.1, em um estudo em Framingham, acompanharam 7.814 pacientes por um período de 17 anos (1971 a 1988), para detecçao de síncopes. Foram reportadas síncopes em 822 pacientes, uma incidência geral de 6,2 casos por 1.000 pacientes a cada ano e uma incidência específica de 10,6 eventos por 1.000 pacientes cardiopatas a cada ano. A incidência acumulada em 10 anos foi de 6,2% para toda a populaçao estudada e de 10,6% para os cardiopatas. A incidência aumentou com a idade, particularmente após os 70 anos (Figura 1).


Figura 1 - Aumento da incidência de síncope de acordo com o aumento da idade. Nota-se que as síncopes sao mais freqüentes no sexo feminino até aos 74 anos, quando passam a ser mais freqüente no sexo masculino.



Neste estudo, as síncopes mais comuns foram as vasovagais (21,2%), as cardíacas (9,5%) e as hipotensoes ortostáticas (9,4%). As causas indeterminadas totalizaram 36,6%. A Figura 2 reúne as causas discriminadas por sexo.


Figura 2 - Causas das síncopes de acordo com o sexo



Em outro estudo em Framingham, Savage et al.2 realizaram avaliaçoes anuais em 2.336 homens e 2.873 mulheres, com idades de 30 a 62 anos, por um período de 26 anos.

A prevalência de síncopes foi de 3% em homens e 3,5% em mulheres (Figura 1). Em pacientes com mais de 75 anos, a incidência anual foi de 6%. Em idosos, a prevalência foi de 5,6%, enquanto que, em pacientes com 35 a 44 anos, limitou-se a 0,7%.

Estima-se que 20 a 30% da populaçao terá pelo menos um episódio isolado de síncope ao longo da vida3-5. A maioria (40 a 85%), sem recorrências6. Alguns estudos7,8 revelam que as síncopes sao responsáveis por cerca de 3 a 5% dos atendimentos dos serviços de urgência e de 1 a 3% das internaçoes hospitalares.


CONSIDERAÇOES EPIDEMIOLOGICAS PARA AS EPILEPSIAS

Estima-se que aproximadamente 1% das pessoas nos Estados Unidos da América terao epilepsia até os 20 anos de idade9. A epilepsia é a condiçao neurológica mais comum no mundo, principalmente em consultórios de neurologia pediátrica. A incidência e prevalência sao elevadas na infância, reduzem-se na fase adulta e voltam a aumentar na populaçao idosa. Nos países desenvolvidos da Europa ocidental, a incidência de epilepsia em crianças é de cerca de 70 casos por 100.000 habitantes a cada ano; nas idades de 20 a 64 anos, é de 30/100.000 hab./ano e, na populaçao com mais de 65 anos, é de 100/100.000 hab./ano10.

É possível que a incidência e a prevalência da epilepsia sejam maiores nos países em desenvolvimento. Na América Latina, por exemplo, em um levantamento de 32 estudos epidemiológicos, verificou-se uma prevalência para toda a vida de 17,8 casos por 1.000 habitantes e uma incidência de 77,9 a 190 casos por 100.000 habitantes a cada ano11. No Reino Unido, sao estimadas prevalência e incidência de 5,15/1.00 e 80,8/100.000 habitantes/ano, respectivamente12.

Somente em um terço dos casos é identificado algum fator etiológico, como doenças cérebro-vasculares, tumores, álcool, traumas encefálicos, fatores congênitos e infecçoes neurológicas13. Em relaçao ao prognóstico, a mortalidade mostra-se duas a três vezes mais elevada que na populaçao geral14.

As causas de epilepsia permanecem pouco elucidadas. Em epilepsias de início recente, a incidência é de cerca de 0,35 caso por 1.000 habitantes a cada ano, de 1 a 2/1.000 hab./ano nas formas crônicas e de 3 a 9/1.000 hab./ano nos casos refratários ao tratamento. A maior taxa de morte súbita ocorre entre 20 e 40 anos15.


DEFINIÇOES

Síncope é uma perda da consciência súbita e transitória, acompanhada de perda do tônus postural, com recuperaçao rápida, espontânea e usualmente completa. Ocorre por uma reduçao crítica e transitória (5 a 20 segundos) do fluxo sanguíneo cerebral, principalmente para o sistema reticular ativador ascendente16. Portanto, na história clínica, constata-se a perda súbita da consciência e do tônus postural, seguida de queda se o paciente nao estiver apoiado ou se nao for amparado por alguma pessoa.

Como a causa é uma reduçao acentuada do fluxo sanguíneo cerebral, a perda de consciência deve, necessariamente, ser transitória e seguida de rápida recuperaçao; do contrário, a isquemia cerebral prolongada certamente provocaria alguma lesao cerebral. Uma perda de consciência prolongada deve levantar a suspeita de alguma condiçao neurológica, como acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, epilepsia, trauma encefálico, comas metabólicos etc. O corte prolongado do fluxo sangüíneo cerebral resultaria em seqüela neurológica permanente ou morte súbita cardíaca.

Epilepsia é uma outra entidade clínica freqüentemente acompanhada por perda de consciência. Definida como uma perturbaçao súbita e intermitente do sistema nervoso central, é provocada por uma descarga neuronal excessiva e desordenada17. Ao contrário das síncopes, o corte do suprimento sanguíneo cerebral nao faz parte da gênese do fenômeno. Essa condiçao se faz acompanhar de um distúrbio súbito de sensaçoes visuais, olfativas e psíquicas (auras), bem como de perda de consciência, movimentos convulsivos ou uma combinaçao desses fenômenos. O termo convulsao, muitas vezes usado erroneamente para designar epilepsia, refere-se apenas a contraçoes musculares involuntárias, súbitas e intensas, que freqüentemente acompanham as crises epilépticas17.

O quadro clínico das epilepsias é bastante variado (Tabela 1), uma vez que existem vários tipos diferentes18. De forma geral, consideram-se epilépticos os pacientes que apresentam perdas de consciência acompanhadas por convulsoes.




Perdas de consciência (desmaios) e do tônus postural (quedas), convulsoes, amnésias e estados de confusao mental geralmente estao presentes nas crises epiléticas. No entanto, como mostra a classificaçao da Tabela 1, nem todos os ataques epilépticos sao acompanhados por convulsoes, perda da consciência ou do tônus postural. Nas epilepsias do tipo "pequeno mal" ou "ausências", geralmente nao há perda do tônus postural. As epilepsias "acinéticas" usualmente nao apresentam convulsoes e as "parciais simples" podem nao apresentar perda de consciência.

Por outro lado, também as síncopes podem se fazer acompanhar por convulsoes, amnésia, quedas e confusao mental, simulando dessa forma crises epilépticas.

Portanto, o diagnóstico diferencial entre síncopes e epilepsias é freqüentemente difícil e pode gerar erros diagnósticos. Vários autores estudaram a possibilidade de confusoes diagnósticas entre essas duas entidades.

Zaidi et al.19 aplicaram a propedêutica convencional para síncope em 74 pacientes previamente diagnosticados como epilépticos, 36 dos quais recebendo anticonvulsivantes. Encontraram diagnósticos alternativos de síncopes em 31 (41.9%), sendo que 13 (36.1%) integravam o grupo que fazia uso de anticonvulsivantes. Concluíram que uma avaliaçao cardiológica específica para síncopes pode mudar diagnósticos prévios de epilepsia e deve ser considerada em pacientes com desmaios e convulsoes. Os diagnósticos mais encontrados foram: síndromes neuromediadas (diagnosticadas nos testes de inclinaçao), hipersensibilidades dos seios carotídeos (diagnosticadas nas massagens dos seios carotídeos) e as bradiarritmias com pausas prolongadas (detectadas por meio de monitores implantáveis) (Figura 3). McDade et al.20 observaram que, em uma série de pacientes com diagnósticos de epilepsias, 20% tinham diagnósticos alternativos.


Figura 3 - Monitor implantável do tipo Reveal, que é capaz de registrar o ritmo cardíaco durante 18 meses. O dispositivo maior é o acionador, que é ligado assim que o paciente apresenta sintomas.



Smith et al.21 encontraram diagnósticos alternativos de síncopes em 26 % dos pacientes de clínicas de epilepsia que utilizavam anticonvulsivantes. Sander et al.22, em um estudo comunitário de 214 pacientes com diagnóstico de epilepsia primária, encontraram 49 (23%) com diagnósticos equivocados e 26 (12%) com diagnóstico sob suspeita. Em uma série de 510 pacientes com síncopes, Wayne et al.23 identificaram 26 (5,1%) pacientes com convulsoes.

Grubb et al.24 aplicaram testes de inclinaçao potenciados com isoproterenol em 15 pacientes com convulsoes refratárias a anticonvulsivantes. Os testes de inclinaçao basais demonstraram síncopes vasovagais em seis (40%), enquanto que os testes sensibilizados com isoproterenol identificaram outros quatro (27%), perfazendo um total de 67% de exames positivos e com reproduçao de convulsoes. Testes de inclinaçao foram repetidos em cinco pacientes cujos exames haviam sido positivos. Todos foram monitorados com o eletroencefalograma (EEG). Durante as convulsoes, os EEGs mostraram diminuiçao difusa da velocidade das ondas cerebrais, o que nao é típico de epilepsia. Os autores concluíram que o teste de inclinaçao é uma ferramenta importante para o diagnóstico diferencial entre epilepsias e o quadro por eles denominado "síncope convulsiva".

Nesses estudos, os diagnósticos cardiovasculares foram os mais comuns, especialmente as síncopes reflexas, do tipo neurocardiogênicas (vasovagais) e por hipersensibilidade do seio carotídeo, que podem ser acompanhadas de convulsoes e levar ao diagnóstico errôneo de epilepsia.

Para tornar o problema ainda mais complicado, na prática clínica usual, ainda nao se dispoe de condiçoes ideais para uma propedêutica do tipo "padrao-ouro", tanto para o diagnóstico das síncopes quanto das epilepsias25. O EEG é, sem dúvida, o exame mais importante para a confirmaçao diagnóstica das epilepsias, mas é importante ressaltar suas limitaçoes. A epilepsia é diagnosticada em bases clínicas, com apoio da eletroencefalografia e da videoeletroencefalografia de 24 horas. Um EEG negativo nao exclui a epilepsia, pois a sua sensibilidade é limitada.

Hofnagels et al.26, por exemplo, encontraram sensibilidade de 40% e especificidade de 95% para o EEG no período interictal. O achado de atividade epileptifome dobrou a possibilidade de epilepsia e a sua ausência manteve a probabilidade inalterada.

Van Donselaar et al.27 constataram sensibilidade de 48% em EEGs interictais feitos após privaçao leve do sono, em pacientes que haviam sofrido um primeiro episódio de convulsao. O valor preditivo de um exame para a recorrência do ataque foi de 83% para descargas epileptiformes, 41% para anormalidades nao epilépticas e 12% para exames normais.

Degen28 detectou sensibilidade de 63% para descargas epileptiformes em pacientes epilépticos após privaçao do sono. Schreiner et al.29 encontraram sensibilidade maior (70,7%) em pacientes após a primeira convulsao.

Nos pacientes com EEGs basais negativos, o exame após o período de privaçao do sono conseguiu detectar alteraçoes epilépticas em 48% dos casos, permitindo concluir que EEGs negativos nao excluem epilepsias. Muitos pacientes com EEG normal e outros achados inespecíficos sao considerados epiléticos com base em relatos clínicos de abalos mioclônicos e rigidez muscular que podem acompanhar episódios de perdas de consciência. Já pacientes com convulsoes e descargas epileptiformes ao EEG têm probabilidade alta de realmente serem epilépticos, pois o exame tem boa especificidade e valor preditivo positivo.

A perda transitória de consciência por queda crítica do fluxo sanguíneo cerebral ocasiona a síncope. A perda de consciência por descarga neuronal excessiva caracteriza a epilepsia. No entanto, perdas de consciência também podem ser atribuídas a outras causas, como traumas encefálicos, acidentes vasculares cerebrais, comas metabólicos, intoxicaçoes e distúrbios psiquiátricos (Tabela 2). A forçatarefa da Sociedade Européia de Cardiologia, em suas diretrizes para síncopes, aconselha o uso do termo genérico "perda transitória de consciência" quando a causa do evento nao está definida30.




RELEVANCIA DO PROBLEMA

As conseqüências do diagnóstico de epilepsia para um paciente portador de síncope sao várias. A primeira delas é deixar de identificar doenças cardiológicas graves. As síncopes podem estar associadas a cardiopatias estruturais adquiridas ou congênitas ou a alteraçoes genéticas causadoras de arritmias potencialmente fatais e morte súbita. As causas cardiológicas de síncopes e morte sao: estenose aórtica grave31, taquicardia ventricular associada à cardiopatia estrutural32, bradiarritmias33, dissecçao de aorta34, embolia pulmonar35, síndrome de QT longo congênito36, síndrome de Brugada37, cardiomiopatia hipertrófica38, displasia arritmogênica de ventrículo direito39, cardiopatia chagásica40, cardiopatias congênitas complexas41, taquicardia ventricular catecolaminérgica42, síndrome de Wolf-Parkinson-White43, bloqueio AV total congênito31-43 (Figura 4) etc.


Figura 4 - ECG de adolescente portador de bloqueio AV total congênito e síncopes convulsivas, com diagnóstico equivocado de epilepsia e utilizando anticovulsivantes. O implante de marcapasso definitivo fez desaparecer as crises convulsivas.



Além disso, as síncopes podem ter impacto importante na qualidade de vida do paciente. Cerca de 76% sofre alguma restriçao em suas atividades habituais, 64% restringe a direçao de automóveis e 39% muda de atividade profissional44. Grande parte (73%) dos pacientes com síncopes desenvolve depressao ou ansiedade, principalmente quando a causada síncope nao é definida45,46. Tanto é que a simples descoberta da síndrome vasovagal como causa de síncopes de repetiçao é, por si só, o tratamento do paciente. A descoberta da causa e a orientaçao quanto ao bom prognóstico levam à reduçao e, eventualmente, à eliminaçao total dos desmaios em um grande número de pacientes.

Os traumas representam outra questao importante relacionada às síncopes e ocorrem em cerca de 17 a 35% dos pacientes47,48. Traumas menores podem ocorrer em 10 a 29%, fraturas em 5 a 7% (principalmente em idosos) e acidentes de trânsito em 1 a 5% dos casos49,50.

As síncopes ainda demandam recursos propedêuticos caros. Anualmente, nos Estados Unidos da América, aproximadamente um milhao de pessoas sao avaliadas para síncope. Cerca de 3 a 5% das consultas em serviços de emergência sao devidas a síncopes, sendo que cerca de 35% dos pacientes sao internados51,52. Aproximadamente 10% das quedas em pacientes idosos sao decorrentes de síncopes e cerca de 20% das pessoas com mais de 65 anos apresentam relatos de quedas53. As principais causas de síncopes estao enumeradas na Tabela 3(30).




Figura 5 - ECG de paciente portador de doença do nodo sinusal com síncopes. As pausas prolongadas de até 5 segundos sao decorrentes de paradas sinusais.


Figura 6 - ECG de paciente com pausas longas causadas por bloqueio atrioventricular intermitente, síncopes e risco elevado de morte súbita


Figura 7 - Disfunçao do marcapasso. A presença de onda P retrógrada (sobre a quarta onda P) deflagrava taquicardia por reentrada eletrônica, cuja freqüência era mal tolerada e provocava síncopes. O tratamento pôde ser feito com a programaçao dos períodos refratários do gerador ou da opçao PVARP.



CAUSAS COM RISCO DE MORTE SUBITA

Outras possíveis conseqüências de um diagnóstico equivocado de epilepsia sao a refratariedade ao tratamento, a exposiçao desnecessária a anticonvulsivantes e seus efeitos adversos, o estigma psicológico da doença epiléptica e até mesmo eventos cardiovasculares graves e morte súbita.

Linzer et al.54 chegaram a atribuir a taxas elevadas de morte súbita em epilépticos a condiçoes cardiovasculares graves, nao diagnosticadas. Estudaram 12 pacientes com diagnósticos de epilepsia, 11 dos quais faziam uso de anticonvulsivantes. Todos foram submetidos a procedimentos diagnósticos para síncopes arrítmicas ou neurocardiogênicas. Foram identificados vários pacientes recuperados de supostas paradas cardíacas em que as únicas alteraçoes cardiovasculares encontradas foram testes de inclinaçao repetidamente positivos e com assistolias prolongadas (Figura 8). Quatro pacientes receberam o diagnóstico de Torsades des pointes, um tipo de taquicardia ventricular polimórfica grave e com risco de morte súbita.


Figura 8 - Teste de inclinaçao (Tilt Test) mostrando assistolias prolongadas em um paciente portador de síndrome neurocardiogênica.



Outra possível causa de confusao diagnóstica entre epilepsia e síncope diz respeito à história natural de pelo menos algumas das causas de síncopes. Sabe-se, por exemplo, que as síncopes vasovagais têm bom prognóstico e podem desaparecer espontaneamente. Baron-Esquivias et al.55 avaliaram o prognóstico em longo prazo das síncopes vasovagais em 334 pacientes sem tratamento, num seguimento de 30 ± 21 meses. Nao houve nenhuma morte e 70% dos pacientes nao apresentaram recorrências. Portanto, é possível que pacientes com síncopes convulsivas vasovagais, em tratamento com anticonvulsivantes, nao tenham recorrências e sejam erroneamente considerados casos de sucesso terapêutico em pseudo-epilepsias.

Existem estudos nao controlados56,57 que mostram um possível benefício do clonazepan (droga usada em alguns tipos de epilepsia) na síndrome vasovagal e em alguns tipos de convulsao. Kadri et al.56, em estudo nao controlado, administraram clonazepan a uma série de 35 pacientes com síncopes vasovagais refratárias a várias medidas terapêuticas e obtiveram melhora significativa em 89% dos casos. A melhora clínica de pacientes com convulsoes tratados com essa droga pode introduzir um viés diagnóstico em favor da epilepsia em portadores de síncope vasovagal.

Nas síncopes vasovagais, vários estudos58-61 controlados nao conseguiram demonstrar a superioridade de diversos medicamentos em relaçao aos placebos, o que sugere que várias opçoes farmacológicas de tratamento para a síncope vasovagal sejam meros placebos e alguns pacientes podem estar sendo tratados desnecessariamente com drogas anticonvulsivantes.

Dentre as várias possíveis conseqüências negativas de um diagnóstico equivocado de epilepsia, destaca-se também o impacto emocional de um diagnóstico profundamente estigmatizante. A epilepsia está relacionada a desordens psiquiátricas em 19 a 62% dos pacientes. Merece destaque a depressao, presente em 18,5% dos casos em pelo menos um estudo62. Essas desordens podem estar ligadas diretamente ao distúrbio neurológico em si, mas também sofrem influência significativa do estigma relacionado à doença.

Johnson et al.63 mostraram a relaçao entre a presença de depressao e ansiedade e a piora dos escores de qualidade de vida em epilépticos. A freqüência e a cronicidade das crises de convulsoes estao relacionados a maiores graus de ansiedade, depressao e impacto na qualidade de vida. Uma eventual confusao diagnóstica entre convulsao e síncope pode levar a um tratamento errado que, por sua vez, pode conduzir a um quadro de refratariedade dos sintomas, com conseqüente impacto emocional sobre o paciente.

Outros estudos64,65 confirmam que desordens do humor, especialmente a depressao, sao mais freqüentes na epilepsia que em outras doenças crônicas. Como exemplo há o caso de Graham Greene66, famoso escritor inglês. Nos idos de 1920, um renomado neurologista da época informou a seus pais que o filho era portador de epilepsia. Estes decidiram nao lhe revelar o diagnóstico, em razao do estigma associado à doença. Quando finalmente veio a saber, Greene confessou ter considerado seriamente a possibilidade de suicídio. Anos mais tarde, o diagnóstico nao foi confirmado.

O diagnóstico correto evita sofrimentos desnecessários e os pacientes em geral mostram-se motivados a se submeter a uma investigaçao capaz de revelar diagnósticos menos estigmatizantes que a epilepsia.

Outro problema em potencial, com conseqüências bastante graves, é deixar de diagnosticar uma causa cardiológica com risco de morte súbita. De fato, a morte súbita é um problema real na epilepsia. No Reino Unido, por exemplo, estima-se que ocorram cerca de 1.000 mortes de epilépticos a cada ano, a metade delas súbitas e inesperadas67. Walczak et al.68 acompanharam 4.578 epilépticos, tendo constatado 18% de mortes súbitas, numa incidência de 1,21 mortes por 1.000 pacientes a cada ano. Os fatores de risco associados foram: presença de convulsoes tônico-clônicas generalizadas, uso de mais de duas drogas anticonvulsivantes e coeficiente de inteligência (QI) < 70.

Estudos de necropsia69,70 em epilépticos vitimados por mortes súbitas nao constataram alteraçoes neurológicas estruturais. A ausência de vestígios toxicológicos da droga anticonvulsivante prescrita revelou falta de adesao ao tratamento da maioria dos pacientes. Outros estudos71,72, baseados em poucos casos testemunhados, sugerem que em alguns casos, as conseqüências diretas da convulsao, como apnéia e edema pulmonar, podem estar relacionados entre si.

Reeves et al.73 levantam a hipótese de que a descarga epiléptica provoca bradiarritmias graves, com conseqüente choque cardiogênico. Por meio de monitoramento com EEG e ECG ambulatoriais, acompanharam 23 casos em que convulsoes foram seguidas por bradiarritmias graves, no que foi denominado de "síndrome da bradicardia ictal" (Figura 9). A epilepsia do lobo temporal foi responsável por 20 desses casos. O tratamento foi instituído com anticonvulsivantes e marcapassos cardíacos, estes últimos, segundo os autores, para minimizar o risco de morte súbita.


Figura 9 - Traçado de Holter em um paciente após convulsao. A bradicardia sinusal é decorrente da "síndrome da bradicardia ictal".



Outro estudo interessante de bradiarritmias cardíacas relacionadas à epilepsia foi o de Rugg-Gunn et al74. Os autores acompanharam 20 pacientes epilépticos com monitores de eventos eletrocardiográficos (Loop recorder) de implantaçao subcutânea e capacidade de monitoramento por períodos de até 18 meses. Registros eletrocardiográficos foram obtidos de 377 episódios de convulsoes. Em sete pacientes, a bradicardia ictal ocorreu em oito episódios de convulsoes (2,1% das crises). Quatro (21%) apresentaram bradicardias graves e potencialmente letais e foram tratados com marcapassos cardíacos. Os autores concluíram que assistolias graves podem ser as possíveis causas de morte súbita na epilepsia. Uma das limitaçoes do estudo, porém, é que monitorizaçao puramente eletrocardiográfica nao permite saber o que ocorreu primeiro: a convulsao ou a bradiarritmia.

Se Linzer et al.54 e Grubb et al.24 descreveram arritmias cardíacas graves antecedendo crises convulsivas. O inverso também pode ocorrer, ou seja, a própria crise epiléptica pode anteceder e até causar uma bradiarritmia ou assistolia grave que, por si só, pode levar a síncope ou agravar um estado de perda de consciência. Trata-se de ocorrência rara, mas que ilustra a complexidade da diferenciaçao entre síncopes e epilepsias.

Kouakam C, et al.75 descreveram oito pacientes com desmaios e convulsoes em que a videoeletroencefalografia mostrou que as convulsoes e as descargas epileptiformes antecederam pausas assistólicas prolongadas, que variaram de 12 a 30 segundos. Os autores denominaram esse quadro de "epilepsia arritmogênica". Dos oito pacientes, seis foram tratados com anticonvulsivantes e dois foram submetidos ao implante de marcapassos cardíacos, ilustrando, mais uma vez, a complexidade das relaçoes entre síncopes, convulsoes e os sistemas cardiovascular e cerebral.

Restam algumas questoes a serem respondidas. Por que somente uma minoria de pacientes com síncopes apresentam convulsoes? Por que um mesmo paciente algumas vezes apresenta uma síncope com convulsao e outras vezes, apenas uma perda de consciência, sem outros sintomas epileptiformes?

Passman et al.76 responderam parcialmente essas indagaçoes em pacientes com síncopes neurocardiogênicas (vasovagais). Reportaram-se a 694 testes de inclinaçao, estudando 222 que foram positivos. Sintomas neurológicos foram encontrados em 18 pacientes (8%); convulsoes tônico-clônicas em 11 (5%), convulsoes focais em sete (3%), disartria ou afasia em dois e sintomas de epilepsia de lobo temporal em um paciente. Os autores verificaram que, durante a positivaçao do teste, a hipotensao arterial (P = 0,04), as bradicardias (P < 0,01) e assistolias (P = 0,03) eram mais acentuadas nos pacientes com convulsoes tônico-clônicas e com sintomas neurológicos do que naqueles sem sintomas. Levantaram a hipótese de que uma reduçao mais acentuada do fluxo sanguíneo cerebral poderia explicar uma maior propensao para a ocorrência de convulsoes durante as síncopes vasovagais.

De fato, convulsoes sao relativamente comuns nas síncopes neurocardiogênicas, nas quais ocorrem nao somente bradicardias, assistolias e hipotensao arterial, mas também vasoconstriçao cerebral, o que compromete enormemente o fluxo sangüíneo cerebral. Estudos com Doppler transcraniano demonstram esse comportamento paradoxal da circulaçao cerebral durante a reaçao vasovagal, que resulta em vasoconsctriçao, quando seria de se esperar uma vasodilataçao arterial cerebral compensatória, como ocorre na hipotensao ortostática77.

No teste de inclinaçao, esse fato ajuda a diferenciar pacientes com hipotensao arterial ortostática daqueles com síncope vasovagal. Os primeiros usualmente apresentam maior tolerância a queda da pressao, tontura eventual perda de consciência, que sao mais graduais. Nos últimos, a tolerância é menor, a perda de consciência é mais rápida e, algumas vezes, até mesmo antecede uma queda mais acentuada da pressao arterial, o que sugere que a vasoconstriçao cerebrovascular pode, inclusive, anteceder a hipotensao sistêmica.

Dan et al.78 demonstraram esse fato em um estudo em que compararam as alteraçoes hemodinâmicassistêmicas e cerebrovasculares de oito pacientes com testes de inclinaçao positivos com as de sete que apresentavam testes negativos. Nos testes positivos, os sintomas prodrômicos como tontura, diaforese, mal-estar e náuseas antecederam a hipotensao arterial sistêmica em uma média de 155 segundos. No doppler transcraniano, as alteraçoes relacionadas à vasoconstricçao arterial cerebral antecederam a hipotensao arterial sistêmica em 67 segundos, em média. Nos exames negativos, o doppler transcraniano nao mostrou alteraçoes do fluxo sanguíneo cerebral.

Na síncope vasovagal, pode haver perda de consciência sem hipotensao arterial ou bradicardia, embora raramente. Nesses casos, o diagnóstico só pode ser confirmado em testes de inclinaçao que utilizam a monitoraçao com doppler transcraniano. Esse método demonstra claramente a queda do fluxo sanguíneo cerebral no momento da síncope, enquanto a pressao arterial sistêmica mantém-se normal.

Grubb et al.79 descreveram cinco pacientes que apresentaram síncopes no teste de inclinaçao sem hipotensao arterial sistêmica. O doppler transcraniano mostrou aumento da resistência arterial cerebral devido a vasoconstriçao arterial concomitante ao desmaio, evento que os autores denominaram "síncope cerebral".

Outra questao que se levanta é por que o mesmo paciente pode, algumas vezes, apresentar perdas de consciência com convulsoes e, outras vezes, sem convulsoes. Estudos de reprodutibilidade dos testes de inclinaçao podem fornecer algumas pistas. Quando se repetem testes de inclinaçao positivos, verifica-se uma boa reprodutibilidade do exame, ou seja, os testes continuam sendo positivos. No entanto, as formas e intensidades das respostas vasovagais nao têm boa reprodutibilidade, variando de exame para exame. O mesmo paciente em um dia pode apresentar uma forma cardio-inibitória grave e, em outro, uma forma vasodepressora ou mista de ocorrência mais gradual e menos acentuada80. Isto explicaria o fato de o paciente apresentar síncopes convulsivas em determinados momentos e síncopes simples em outros, em funçao do grau de variaçao do hipofluxo cerebral.

O inverso também pode ocorrer, ou seja, uma convulsao verdadeira (epilepsia) pode ser erroneamente confundida com síncope. Epilepsias acinéticas16 (dropp attacks), por exemplo, caracterizam-se por perda abrupta da consciência, quedas ao solo (muitas vezes violentas e com traumas), rápida recuperaçao da consciência e ausência de confusao póscomicial. O quadro lembra uma síncope verdadeira, mas pode ser precedido por abalos mioclônicos e usualmente o eletroencefalograma (EEG) é bastante alterado, com descargas epileptiformes multifocais ou generalizadas. Conclui-se que síncopes verdadeiras podem ser confundidas com epilepsia, mas o inverso também pode ocorrer, ou seja, pacientes com diagnósticos de síncopes podem, na realidade, ser epilépticos.

Um estudo sobre as causas de síncopes em 510 casos23 identificou o diagnóstico de epilepsia em 26 pacientes (5,1%). Nessa série, o diagnóstico mais freqüente foi a síncope vasovagal, presente em 298 casos (58%). Dados do estudo de Framingham1, por exemplo, revelaram que, de 727 pacientes com diagnóstico de síncope, 4,9% apresentavam convulsoes verdadeiras. Hofnagels et al.81 observaram que, na avaliaçao de pacientes com perdas de consciência, apenas 31% dos médicos estavam de acordo se a convulsao era ou nao a causa dos sintomas. A dificuldade diagnóstica pode ser mais acentuada se as convulsoes sao atípicas ou nao testemunhadas.

Outra situaçao que dificulta ainda mais o diagnóstico diferencial entre perdas da consciência e convulsoes é que pacientes com síncopes vasovagais verdadeiras podem ser erroneamente considerados como epilépticos se o EEG interictal mostrar alteraçoes típicas de epilepsia. É o que demonstraram Donfrancesco et al.82, ao relatar os casos de quatro pacientes com relatos de desmaios e quedas, cujos EEGs interictais apresentavam alteraçoes sugestivas de epilepsia. Esses pacientes eram considerados epilépticos. No entanto, os testes de inclinaçao reproduziram as síncopes espontâneas, acompanhadas por reaçoes vasovagais típicas nas três formas habituais (vasodepressora, cardio-inibitória e mista).

Sabe-se que EEG pode apresentar descargas epileptiformes em pacientes nao epilépticos. Estudos de triagem em aeronautas costumam usar o EEG para identificar candidatos a pilotos de aviao que poderiam vir a se tornar epilépticos. Em alguns países, os candidatos com EEGs alterados podem, inclusive, ser excluídos da aviaçao, pois apresentam riscos elevados de se tornarem epilépticos quando comparados a candidatos sem essas alteraçoes. No entanto, o valor preditivo para a ocorrência futura de epilepsia é muito baixo em pacientes assintomáticos.

Gregory et al.83 avaliaram EEGs de 13.658 homens sadios. Descargas epileptiformes inequívocas foram encontradas em 69 (0,5%). Destes, 43 foram acompanhados por um período de 5 a 29 anos, sendo que apenas um (2%) desenvolveu epilepsia. Portanto, é possível que pacientes com síncopes verdadeiras apresentem EEGs alterados e possam ser erroneamente considerados como epilépticos, situaçao que é ainda mais provável em idosos.

Hughes et al.84 compararam EEGs de 166 epilépticos com os de 122 pacientes com síncopes,todos idosos. Descargas epileptiformes foram encontradas em 93% dos epilépticos e em 49% dos pacientes com síncopes. O fato de quase 50% dos idosos com síncopes apresentarem alteraçoes eletroencefalográficas sugestivas de epilepsia demonstra uma relaçao complexa entre mecanismos cerebrais e cardíacos. Os autores levantam a hipótese de que a atividade epileptiforme em idosos com síncope pode ser levemente epileptogênica e, associada a mecanismos cardiovasculares adicionais, poderia gerar ataques de perdas de consciência.


DIFERENCIAÇAO CLINICA ENTRE SINCOPES E EPILEPSIAS

A avaliaçao tipo "padrao-ouro" para o diagnóstico diferencial das perdas transitórias de consciência acompanhadas por convulsoes requer a monitoraçao simultânea de EEG, ECG, pressao arterial sistêmica e doppler de fluxo transcraniano exatamente no momento das crises. O padrao típico do EEG correspondente a hipoperfusao cerebral, mostra retardamento progressivo das ondas cerebrais até a faixa Téta, seguido por curtas salvas de ondas Deltas superimpostas às ondas lentas85. Se a hipoperfusao persiste, o EEG torna-se progressivamente mais plano. Esse aspecto é bastante distinto do que ocorre nas crises epilépticas verdadeiras, em que o EEG mostra atividade rítmica difusa ou localizada, usualmente de contornos agudos e pontiagudos.

Estudos de modelos animais sugerem que as ondas lentas cerebrais associadas a hipóxia cerebral sao devidas a inativaçao de regioes sensíveis a hipóxia do diencéfalo e mesencéfalo86. Essa inativaçao liberaria a atividade elétrica da formaçao reticular bulbopontina, que é relativamente resistente a anóxia. Desta forma, a atividade mioclônica surgiria como conseqüência da descarga de neurônios motores excitatórios da formaçao reticular bulbopontina, uma vez que a hipóxia removeria as influências inibitórias das estruturas corticais.

Perdas de consciências e convulsoes que ocorrem com pressoes arteriais sistêmicas normais, ausência de arritmias, fluxo sanguíneo cerebral ao doppler transcraniano normal e presença de atividade epileptiforme ao EEG configuram o ataque epiléptico verdadeiro. No entanto, se as crises convulsivas forem antecedidas por arritmias graves, hipotensao arterial sistêmica, queda do fluxo sanguíneo ao doppler transcraniano e diminuiçao progressiva da velocidade das ondas cerebrais ao EEG, trata-se de um quadro de síncope.

No entanto, como esta abordagem propedêutica nao é disponível na prática clínica usual, é necessário que a distinçao entre as duas síndromes seja feita em bases clínicas e com exames mais simples. A história clínica (Tabela 4) pode dar importantes informaçoes diagnósticas que ajudam a diferenciar síncopes de epilepsias87.




Sheldon et al.88 aplicaram um questionário de 118 itens a 539 pacientes com causas estabelecidas de perdas de consciência. Havia 102 pacientes com epilepsia, 50 dos quais apresentavam epilepsias parciais complexas e 52, epilepsias generalizadas primárias. Outros 437 apresentavam síncopes, 267 com quadros vasovagais, 90 com taquicardias ventriculares e 80 com outras arritmias, tais como bloqueios atrioventriculares e taquicardias supraventriculares. Os pesquisadores desenvolveram um escore de pontos para diferenciar as duas condiçoes clínicas. Os sintomas que tiveram maior e menor poder preditivo para epilepsia encontram-se reunidos nas Tabelas 5 e 6, respectivamente. No entanto, o estudo refere-se a síncopes nao associadas a convulsoes.






Thiago Rodrigues, na sua dissertaçao de mestrado (in press), analisou uma série consecutiva de 55 pacientes que haviam sido encaminhados a neurologistas com suspeitas de epilepsia. Medicaçoes anticonvulsivantes estavam sendo usadas por 35 (64%). Todos apresentavam perdas de consciência e de tônus postural, convulsoes motoras e EEGs normais ou com alteraçoes inespecíficas de epilepsia. Foram excluídos os pacientes com essas características clínicas, mas que haviam sido encaminhados inicialmente para avaliaçao cardiológica. Também foram excluídos aqueles com idade abaixo de cinco anos e acima de 85 anos, com lesoes expansivas cerebrais, acidentes vasculares cerebrais isquêmicos prévios, demência, retardo mental ou distúrbios psiquiátricos.

Ao aplicar uma propedêutica de síncope baseada nas diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia30, o autor encontrou 71% de pacientes com alguma causa sugestiva de síncope. Arritmias potencialmente letais foram encontradas em seis (11%), sendo dois bloqueios atrioventriculares totais, uma taquicardia ventricular monomórfica sustentada, uma fibrilaçao ventricular (paciente com síndrome de QT longo congênito, recuperado de morte súbita) e duasassistolias de mais de dois minutos em testes de inclinaçao. Os três últimos haviam sido considerados epilépticos refratários. A síncope vasovagal foi a causa mais freqüente (40%), seguida por arritmias cardíacas (13%), hipersensibilidade de seio carotídeo (11%), hipotensao ortostática (5,5%) e estenose aórtica (2%). Nao foi encontrada nenhuma causa de síncope em 29% dos pacientes. Do total, dois foram submetidos a implante de cardioversor desfibrilador automático, um a ressincronizador acoplado a desfibrilador e quatro, ao implante de marcapassos cardíacos definitivos convencionais. As Figuras 2 a 5 apresentam de alguns desses casos.


Figura 2 - Teste de inclinaçao (Tilt Test): após oito minutos de administraçao de dinitrato de isossorbida por via sublingual, o paciente desenvolveu diminuiçao súbita da freqüência cardíaca, seguida por assistolia de 6,4 segundos, hipotensao grave, perda de consciência e convulsoes. O paciente era considerado previamente epiléptico refratário. Os registros A e B sao contínuos.


Figura 3 - Massagem de seio carotídeo com parada sinusal de 6,8 segundos. O paciente, de 78 anos, apresentou síncope com movimentos tônico-clônicos semelhantes aos relatados em sua história clínica. Da esquerda para a direita, a 1ª seta indica a interrupçao da massagem; a 2ª seta, a perda de consciência; a 3ª, o início da convulsao e a 4ª, o retorno dos batimentos após um soco no precórdio.


Figura 4 - Paciente de 68 anos, portadora de miocardiopatia dilatada grave e BAV total, apresentou-se ao pronto-socorro após síncope com convulsao. Havia sido encaminhada primeiramente ao neurologista. Após uma tomografia do encéfalo e um EEG normal, foi encaminhada ao cardiologista e submetida a implante de um marcapasso biventricular com desfibrilador.


Figura 5 - Paciente portador de miocardiopatia isquêmica e infarto prévio, foi admitido no pronto-socorro e avaliado por neurologista. Após avaliaçao neurológica, tomografia do encéfalo e EEG normais, foi encaminhado ao cardiologista. O traçado é referente ao estudo eletrofisiológico, em que dois extra-estímulos (setas) no ápex do ventrículo direito induziram uma taquicardia ventricular monomórfica sustentada. O paciente foi submetido a implante de cardioversor-desfibrilador automático.



CONCLUSOES

Perdas transitórias de consciência associadas a convulsoes sao, usualmente, consideradas epilepsia, a despeito do resultado do EEG. No entanto, no diagnóstico diferencial, nao se pode descartar a possibilidade de síncopes, principalmente nos casos que pareçam duvidosos ao neurologista, refratários ao tratamento anticonvulsivante, que apresentem sintomas prodrômicos sugestivos de causas cardiológicas (palpitaçoes, sudorese, náuseas, pré-síncopes, precordialgia etc.), sem auras típicas, EEGs normais ou nao e histórias familiares de morte súbita. Em todos esses casos, sugere-se uma avaliaçao cardiológica especificamente direcionada para o diagnóstico de síncopes.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002;347:878-85.

2 Savage DD, Corwin L, McGee DL, Kannel WB, Wolf PA. Epidemiologic features of isolated syncope: The Framingham study. Stroke 1985;16(4):626-9.

3 Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-75.

4 Manolis AS, Linzer M, Salem D, Estes NA III. Syncope: current diagnostic evaluation and management. Ann Intern Med 1990;112:850-63.

5 Schaal SF, Nelson SD, Boudoulas H, Lewis RP. Syncope. Curr Probl Cardiol 1992;17:205-64.

6 Kapoor WN, Peterson J, Wieand HS, Karpf M. Diagnostic and prognostic implications of recurrences in patients with syncopes. Am J Med 1987;83:700-8.

7 Day SC, Cook EF, Funkenstein H, et al. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982;73:15-23.

8 Silverstein MD, Singer DE, Mulley A, et al. Patients with syncope admitted to medical intensive care units. JAMA 1982;248:1185-9.

9 Annegers JF, Hauser WA, Shirts SB, Kurland LT. Factors prognostic of unprovoked seizures after febrile convulsions. N Engl J Med 1987;316(9):493-8.

10 Forsgren L, Beghi E, Oun A, Sillanpaa M. The epidemiology of epilepsy in Europe. A systematic review. Eur J Neurol 2005;12(4):245-53.

11 Burneo JG, Tellez-Zenteno J, Wiebe S. Understanding the burden of epilepsy in Latin America: a systematic review of its prevalence and incidence. Epilepsy Res 2005;66(1-3):63-74. Review.

12 Wallace H, Shorvon S, Tallis R. Age-specific incidence and prevalence rates of treated epilepsy in an unselected population of 2.052.922 and age-specific fertility rates in women with epilepsy. Lancet 1998;352(9145):1970-3.

13 Holatchev VN. Epidemiology of epilepsy: recent achievements and future. Folia Med (Plodiv) 2000;42(2):17-22.

14 Lhatoo SD, Sander JW. Cause-specific mortality in epilepsy. Epilepsia 2005;46(suppl 11):36-9.

15 Tomson T, Walczak T, Sillampaa M, Sander JW. Sudden unexpected death in epilepsy. Epilepsia 2005;46(suppl 11):54-61.

16 Olshansky B. Syncope: Overview and approach to management. In: Grubb BP and Olshansky B, eds. Syncope - Mechanisms and Management. Blackwell Futura, 2005:1-46.

17 Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill, 1997:313-80.

18 Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489.

19 Zaidi A, Clough P, Cooper P, et al. Misdiagnosis of epilepsy. Many seizure-like attacks have a cardiovascular cause. J Am Coll Cardiol 2000;36:181-4.

20 McDade G, Brown SW. Non-epileptic seizures: Management and predictive factors of outcomes. Seizure 1992;1:7-10.

21 Smith D, Defalla BA, Chadwick DW. The misdiagnosis of epilepsy and the management of epilepsy in a specialist clinic. Q J Med 1999;92:15-23.

22 Sander JW, O'Donoghoue MF. Epilepsy: getting the diagnosis right. BMJ 1997;314:198-9.

23 Wayne HH. Syncope: Physiological considerations and an analysis of the clinical characteristics in 510 patients. Am J Med 1961;30:418-38.

24 Grubb BP, Gerard G, Roush K, et al. Differentiation of convulsive syncope and epilepsy with head up tilt testing. Ann Int Med 1991;115:871-6.

25 Olaf Hedrich, Link MS, Homoud MK, Mark Estes III NA. Syncope in the athlete. In Grubb BP and Olshansky B, eds. Syncope - Mechanisms and Management. 2nd edition. Malden, Massachusetts, USA.Blackwell future, 2005:287-300.

26 Hofnagels WA, Padberg GW, Overweg J, Roos RA, van Dijk JG, Kamphuissen HA. Syncope or seizure? The diagnostic value of the EEG and hyperventilation test in transient loss of consciousness. J Neurol Neurosurg Psychiatric 1991;54:953-6.

27 Van Donselaar CA, Schimsheimer RJ, Geerts AT, Declerck AC. Value of the electroencephalogram in adult patients with untreated idiopathic first seizures. Arch Neurol 1992;49(3):231-7.

28 Degen R. A study of the diagnostic value of waking and sleep EEG after sleep deprivation in epileptic patients on anticonvulsive therapy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1980;49(5-6):577-84.

29 Schreimer A, Pohlmann-Eden B. Value of the early electroencephalogram after a first unprovoked seizure. Clin Electroencephalogr 2003;34(3):140-4.

30 Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. For The task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope - Update 2004. Europace 2004;6:467-537.

31 Jeffrey M. Isner. Aortic Valve Stenosis. In: Muayed Al Zaibag and Carlos M.G.Duran (ed). Valvular Heart Disease. Marcel Dekker, Inc., New York, NY. 1994:261-97.

32 Meissner MD, Lessmeier TJ, Steinman RT, Lehmann MH. Hemodynamically Tolerated Sustained Ventricular Tachycardia: Clinical Features and Risk of SuddenCardiac Death During Follow up. In: Masood Akhtar, Robert J. Myerburg, Jeremy N. Ruskin (eds.). Sudden Cardiac Death - Prevalence, Mechanisms and Approaches to Diagnosis and Management. Williams & Wilkins. Malvern, PA, 1994:496-512.

33 Remole S, Hansen R, Bendit D. Mechanisms of bradiarrhythmic Sudden Death. In: Masood Akhtar, Robert J. Myerburg, Jeremy N. Ruskin (eds.). Sudden Cardiac Death - Prevalence, Mechanisms and Approaches to Diagnosis and Management. Williams & Wilkins. Malvern, PA, 1994:407-15.

34 Lee C, Chang WT, Fang CC, Tsai IL, Chen WJ. Sudden death caused by dissecting thoracic aortic aneurysm in a patient with autossomal dominant polycystic kidney disease. Ressuscitation 2004;63(1):93-6.

35 Srigley JA, Pollanen MS. Sudden death with clinically undiagnosed pulmonary hypertension. J Clin Forensic Med 2005;12(5):264-7.

36 Moss AJ. Sudden Cardiac Death in the Long QT Syndrome. In: Masood Akhtar, Robert J. Myerburg, Jeremy N. Ruskin (eds.). Sudden Cardiac Death - Prevalence, Mechanisms and Approaches to Diagnosis and Management. Williams & Wilkins. Malvern, PA, 1994:209-14.

37 Brugada J, Brugada P, Brugada R. Other Genetic Disorders and Primary arrhythmias:The Brugada Syndrome. In:Ali Oto and Günter Breithardt (eds):Myocardial Repolarization-From Gene to Bedside. Futura Publishing Company, Inc. Armonk, New York, 2001:269-77.

38 Anderson KP. Mechanisms of Sudden Death in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy. In: Masood Akhtar, Robert J. Myerburg, Jeremy N. Ruskin (eds.). Sudden Cardiac Death - Prevalence, Mechanisms and Approaches to Diagnosis and Management. Williams & Wilkins. Malvern, PA, 1994:163-89.

39 Fontaine G, Fontaliran F, Iwa T, Aouote P, Naditch L, Lascault G, Tonet J, Frank R. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia:Definition and Mechanism of sudden Death. In: Masood Akhtar, Robert J. Myerburg, Jeremy N. Ruskin (eds.). Sudden Cardiac Death - Prevalence, Mechanisms and Approaches to Diagnosis and Management. Williams & Wilkins. Malvern, PA, 1994:226-37.

40 Leite LR, Fenelon G, Paes AT, de Paola AA. The Impact of Syncope During Clinical Presentation of Sustained Ventricular Tachycardia on Total and Cardiac Mortality in Patients with Chronic Chagasic Heart Disease. Arq Bras Cardiol 2001;77(5):439-52.

41 Fenrich AL, Denfield SW, Garson A. Sudden Death in Children. In: Akhtar M, Myerburg RJ, Ruskin JN(eds.). Sudden Cardiac Death - Prevalence, Mechanisms and Approaches to Diagnosis and Management. Williams & Wilkins. Malvern, PA, 1994:258-73.

42 Lahat H, Eldar M, Levy-Nissenbaum, et al. Autossomal Recessive Catecholamine or Exercise Induced Polymorphic Ventricular Tachycardia: Clinical Features and Assignment of the Disease Gene to Chromossome 1p13-21. Circulation 2001, 12;103(23):2822-7.

43 Teo WS, Klein GJ, Yee R, Leitch J. Sudden Cardiac Death in the Wolff-Parkinson-White Syndrome. In: Akhtar M, Myerburg RJ, Ruskin JN (eds.). Sudden Cardiac Death - Prevalence, Mechanisms and Approaches to Diagnosis and Management. Williams & Wilkins. Malvern, PA, 1994:215-25.

44 Linzer M, Gold DT, Pontinen M, et al. Impairment of physical and psychosocial function in recurrent syncope. J Clin Epidemiol 1991;44:1037-43.

45 Linzer M, Gold DT, Pontinen M, et al. Recurrent syncope as a chronic disease. J Gen Intern Med 1994;9:181-6.

46 Linzer M, Varia I, Pontinen M, et al. Medically unexplained syncope: Relationship to psychiatric Illness. Am J Med 1992;92(1A):18S-25S.

47 Day SC, Cook EF, Funkenstein H, et al. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982;73:15-23.

48 Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-75.

49 Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, et al. A prospective evaluation and follow up of patients with syncope. N Engl J Med 1983;309:197-308.

50 Eagle KA, Black HR, Cook EF, et al. Evaluation of prognostic classifications for patients with syncope. Am J Med 1985;79:455-60.

51 Kapoor WN, Karpf M, Maher Y, et al. Syncope of unknown origin: The need for more cost-effective approach to its diagnostic evaluation. JAMA 1982;247:2687-91.

52 Kapoor WN. How do you evaluate the patient with syncope? Cardiovasc Med 1985;10:51-4.

53 Campbell AJ, Reinken J, Allan BC, et al. Falls in old age: a study of frequency and related clinical factors. Age Ageing 1981;10:264-70.

54 Linzer M, Grubb BP, Ramakrishnan L, Bromfield E, Mark Estes III, NA. Cardiovascular causes of loss of consciousness in patients with presumed epilepsy: A cause of the increased sudden death rate in people with epilepsy? The Am J Med 1994;96:146-54.

55 Baron-Esquivias G, Errazquin F, Pedrote A, et al. Long-term outcome of patients with vasovagal syncope. Am Heart J 2004;147(5):883-9.

56 Kadri NN, Hee TT, Rovang KS, Mohiuddin SM, Ryan T, Ashrat R, Huebert V, Hilleman DE. Efficacy and safety of clonazepam in refractory neuraly mediated syncope. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22(2):307-14.

57 Bang F, Birket-Smith E, Mikkelsen B. Clonazepan in the treatment of epilepsy. A clinical long-term followup study. Epilepsia 1976;17(3):321-4.

58 Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Lolli G, Bottoni N, Oddone D. A controlled trial of acute and long term medical therapy in tilt-induced neurally mediated syncope. Am J Cardiol 1992;70:339-42.

59 Sheldon R, Rose S, Flanagan P, Koshman L, Killam S. Effects of beta isoproterenol tilt table test. Am J Cardiol 1996;278:536-9.

60 Di Girolamo E, Dilorio C, Sabatini P, Leonzio L, Barsotti A. Effects of different treatments vs. no treatment on neurocardiogenic syncope. Cardiologia 1998;43:833-7.

61 Flevari P, Livanis E, Theodorakis G, Zarvalis E, Mesiskli T, Kremastinos DT. Vasovagal syncope: a prospective, randomized, cross-over evaluation of the effects of propranolol, nadolol and placebo on syncope recurrence and patients well being. J Am Coll Cardiol 2002;40:499-504.

62 Agoub M, El-Kadin M, Chihabeddine KH, Slassi I, Moussaoui D. Depressive disorders among epileptic patients attending a specialized outpatient clinic. Encephale 2004;30(1):40-5.

63 Johnson EK, Jones JE, Seidenberg M, Hermann BP. The relative impact of anxiety, depression and clinical seizure features on health-related quality of life in epilepsy. Epilepsia 2004;45(5):544-50.

64 Gilliam FG. Diagnosis and treatment of mood disorders in persons with epilepsy. Curr Opin Neurol 2005;18(2):129-33.

65 Strine TW, Kobau R, Chapman DP, Thurman DJ, Price P, Balluz LS. Psychological distress, comorbidities and health behaviors among US adults with seizures: results from the 2002 national health interview survey. Epilepsia 2005;46(7):1133-9.

66 Reynolds EH. The impact of epilepsy on Graham Greene. Epilepsia 2001;42(8):1091-93.

67 Reynolds E. Sudden death in the shadows of epilepsy. Editorial. BMJ 2003;326:349-50.

68 Walczak TS, Leppick IE, D'Amélio M, et al. Incidence and risk factors in sudden unexpected death in epilepsy: a prospective cohort study. Neurology 2001;56(4):519-25.

69 Lhatoo SD, Sander JW. Sudden unexpected death in epilepsy. Hong Kong Med J. 2002;8(5):354-8.

70 Morentin B, Alcaraz R. Sudden unexpected death in epilepsy in children and adolescent. Rev Neurol 2002;34(5):462-5.

71 Leestma JE, Kalelkar MB, Teas SS, Jay GW, Hughes JR. Sudden unexpected death associated with seizures: analysis of 66 cases. Epilepsia 1984;25:84-8.

72 Earnest MP, Thomas GE, Eden RA, Hossack KF. The sudden unexpected death syndrome in epilepsy: demographic, clinical and postmortem features. Epilepsia 1992;33:310-6.

73 Reeves AL, Nollet KE, Klass DW, Sharbrough FW, So EL. The ictal bradicardia syndrome. Epilepsia 1996;37(10):983-7.

74 Rugg-Gun FJ, Simister RJ, Squirrel M, Holdright DR, Duncan JS. Cardiac arrhythmias in focal epilepsya prospective long-term study. Lancet 2004;364:2212-9.

75 Kouakam C, Daems-Monpeurt C, Guédon-Moreau L, et al. Arrhythmogenic epilepsy: an unusual presentation of recurrent unexplained syncope. Heart Rhythm 2005;2:S267-268.

76 Passman R, Horvath G, Thomas J, et al. Clinical spectrum and prevalence of neurologic events provoked by tilt table testing. Arch Intern Med 2003;163(16):1945-8.

77 Grubb BP, Gerard G, Roush K, et al. Cerebral vasoconstriction during head upright tilt-induced vasovagal syncope: A paradoxical and unexpected response. Circulation 1991;84:1157-64.

78 Dan D, Hoag JB, Ellenbogen KA, Wood MA, Eckberg DL, Gilligan DM. Cerebral blood flow velocity declines before arterial pressure in patients with orthostatic vasovagal presyncope. J Am Coll Cardiol 2002;39(6):1039-45.

79 Grubb BP, Samoil D, Kosinki D, Wolfe D, Brewster P, Elliot I, Hahn H. Cerebral syncope: Loss of consciouness associated with cerebral vasoconstriction in the absence of systemic hypotension. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21(4Pt 1):652-8.

80 Blanc JJ, Mansourati J, Maheu B, et al. Reproducibility of a positive passive upright tilt test at a seven day interval in patients with syncope. Am J Cardiol 1993;72:469-71.

81 Hofnagels WA, Padberg GW, Overweg J, et al. Syncope or seizure? A matter of opinion. Clin Neurol Neurosurg 1992;94:153-6.

82 Donfrancesco R, Dell'uomo A, Piccirillo G. The headup tilt test and the differential diagnosis between epileptic attacks and syncope. Case report. Minerva Pediatr 2005;57(2):105-9.

83 Gregory RP, Oates T, Meny RT. Electroencephalographic epileptiform abnormalities in candidates for aircrew training. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993;86(1):75-7.

84 Hughes JR, Zialcita MC. EEG in the elderly: seizures vs. syncope. Clin Electroencephalogr 2000;31(3):131-7.

85 Gastaut H. Syncopes: generalized anoxic-cerebral seizures. In Vinken PJ, Bruyn GW, editors. Handbook of clinical neurology. Amsterdam: North Holland, 1974;1:815-35.

86 Ward Jr AA. Decerebrate rigidity. J Neurophysiol 1974;10:89-103.

87 Hoefnagels WAJ, Padberg GW, Overweg J, et al. Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing syncope from seizure. J Neurol 1991:238:39-43.









I. Chefe do Setor de Arritmia e Eletrofisiologia do Hospital Felício Rocho de Belo Horizonte - MG.
II. Professora Associada da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG.
III. Chefe do Setor de Marcapasso da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM.

Endereço para correspondência:
Rua Constituiçao, 730 - Abadia
CEP: 38025-110 - Uberaba-MG. Brasil

Trabalho encaminhado em 10/2007 e publicado em 12/2007

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