765
Visualizações
Acesso aberto Revisado por pares
Relato de Caso

Ablaçao por Radiofreqüência - Flutter Atrial

Ablation of atrial flutter - case report

Henrique Horta VELOSOI, Sílvio Roberto Borges ALESSII, Ediberto FIGUEIREDOI, Angelo Amato Vicenzo DE PAOLMII

RESUMO

Os autores relatam o caso de uma paciente de 63 anos, portadora de flulter atrial crônico refratário ao tratamento clínico com amiodarona e sotalol. A mesma foi submetida à ablaçao por radiofreqüência com sucesso. Preditores eletrofisiológicos de sucesso clínico sao descritos, bem como a importância de um mapeamento detalhado da regiao inferior do átrio direito (por meio de um catéter duodecapolar), possibilitando a definiçao exata da linha e dos tipos de bloqueios.

Palavras-chave: flulter atrial, ablaçao por radiofreqüência

ABSTRACT

The authors report a 63-year-old woman with 2-year hostory of recurrent symptomatic atrial flutter, refractory to medical therapy with amiodarone and sotalol. The patient underwent radiofrequency with sucesso Eletrophysiologic predictors of sucess were described as well as the importance of detailed multiple-point low reight atrium mapping with a duodecapolar catheter, wich can define exactly if complete or incomplete isthmus block was achieved.

Keywords: atrial flutter, radiofrequency catheter ablation, cardiac arrythimias

Paciente do sexo feminino, de 63 anos de idade, portadora de hipertensao arterial sistêmica e flutter atrial de 2 anos e 10 meses de evoluçao, inicialmente paroxístico, evoluindo para a forma crônica, sintomática. Submetida diversas vezes à cardioversao elétrica, constatou-se refratariedade da arritmia ao tratamento medicamentoso com amiodarona e sotalol. Há 4 meses foi realizada tentativa de ablaçao sem sucesso primário.

No momento do estudo eletrofisiológico em questao, fazia uso regular de propranolol 120 mg/dia, enalapril 10 mg/dia e warfarin, sendo que este havia sido suspenso 7 dias antes.

Exame físico: Ictus cordis no quinto espaço intercostal esquerdo, no nível da linha hemiclavicular, com extensao de 2 cm. Ritmo cardíaco irregular, bulhas normofonéticas, sem sopros, FC = 90 bpm e PA = 140/90 mmHg.

O eletrocardiograma de superfície mostrou ritmo de flutter atrial tipo I ou II, típico, com conduçao atrioventricular variável, SAQRS em +30º (Figura 1). O ecocardiograma transtorácico evidenciou aumento atrial esquerdo (47 mm), demais cavidades normais e fraçao de ejeçao de ventrículo esquerdo de 65%. A monitorizaçao pelo sistema de Holter de 24 horas demonstrou ritmo de flutter atrial alternado com períodos de fibrilaçao atrial durante 23% da gravaçao e freqüência ventricular média de 116 bpm.


Figura 1 - Eletrocardiograma de superficie do flutter atrial tipo 1, típico, com ciclo de freqüência (CF) atrial de 240 ms (FC = 250 bpm) e conduçao atrioventricular variável (2:1 ou 3:1). É possivel observar ondas F negativas nas derivaçoes inferiores (DII, DIII e aVF).



Realizado o estudo eletrofisiológico invasivo com o posicionamento de cateteres no seio coronário, no átrio direito alto e no feixe de His além de um cateter duodecapolar "Halo" (Webster Laboratories) no ânulo da valva tricúspide. Este cateter permite o registro simultâneo de dez eletrogramas intracavitários bipolares, em que H1 é o bipolo distal e H19 o proximal (Figura 2). A seqüência de ativaçao elétrica em flutter atrial identificada foi a seguinte: feixe de His, H19 até H1 e seio coronário proximal, denotando assim um circuito com sentido de ativaçao anti-horária (Figura 3). Observou-se também a presença de bloqueio de ramo direito intermitente.


Figura 2 - Imagem fluoroscópica em projeçao obliqua anterior esquerda a 40º mostrando o cateter duodecapolar posicionado no ânulo da valva tricúspide: O bipolo H 1 está situado na parte média da veia cava inferior-ânulo da tricúspide (porçao lateral do sítio de ablaçao). O bipolo H3 está situado na parte lateral do istmo. O bipolo H11 está situado na porçao lateral do átrio direito médio. O bipolo proximal (H19) está situado na porçao mais superior do átrio direito, entre a base da auriculeta direita e o ânulo da tricúspide. Outros catéteres: A = cateter do átrio direito alto, H = cateter do feixe de His, SC = cateter do seio coronário. O bipolo proximal do cateter do seio coronário está no lado septal do sítio de ablaçao.


Figura 3 - Eletrograma intracavitário mostrando a seqüência de ativaçao elétrica atrial durante o flutter tipo 1 com rotaçao anti-horária. A frente de onda descendente é observada na porçao lateral de átrio direito (H19 a H15) seguida à observada na porçao lateral média (H13 a H9) e na porçao lateral inferior (H7 a H1), respectivamente.



Um cateter de ablaçao de 8 mm (Blazer T, EP Technologies) foi posicionado no istmo posterior, entre o ânulo da valva tricúspide e veia cava inferior, onde foi realizada uma linha de bloqueio da conduçao elétrica com 4 aplicaçoes de radiofreqüência com 24 a 30 watts por 30 a 90 segundos.

Durante a aplicaçao de radiofreqüência houve interrupçao do flutter atrial (Figura 4). Em ritmo sinusal, foi testada a eficácia da ablaçao pela análise da seqüência de ativaçao atrial durante a estimulaçao elétrica no cateter do seio coronário proximal com um ciclo de freqüência de 600 ms. A análise dos eletrogramas atriais permitiu concluir que havia um bloqueio incompleto e que ocorria a colisao das frentes de onda em H7, correspondente ao átrio direito baixo (Figura 5). Realizou-se entao a estimulaçao atrial programada que levou à induçao de flutter atrial nao sustentado.


Figura 4 - Eletrograma intracavitário mostrando a interrupçao do flutter atrial durante aplicaçao de radiofreqüência.


Figura 5 - Teste da eficácia da ablaçao pela análise da seqüência de ativaçao atrial durante estimulaçao elétrica no cateter do seio coronário proximal, a um ciclo de freqüência de 600 ms. É possível observar, pela análise dos eletrogramas atriais, que houve bloqueio incompleto pela colisao das frentes de onda em H7, correspondente ao átrio direito baixo.



Foram aplicadas novas sessoes de radiofrêqüência durante estimulaçao elétrica do seio coronário proximal, a 600ms, que resultam no aparecimento de bloqueio completo da conduçao elétrica através do istmo posterior. (Figura 6).


Figura 6 - Eletrograma intracavitário mostrando, durante estimulaçao elétrica do seio coronário proximal a 600 ms, aplicaçao de radiofreqüência que resultou no aparecimento de bloqueio completo da conduçao elétrica através do istmo posterior. No primeiro batimento a colisao das frentes de onda ascendente e descendente é observada em H7. Subitamente, uma frente de onda completamente descendente nas porçoes lateral e baixa do átrio direito é produzida. Nessa situaçao, a despolarizaçao elétrica atrial iniciada no seio coronário proximal só conseguiu despolarizar a porçao inferior do átrio direito após despolarizar toda a câmara no sentido anti-horário. Define-se tal evento como a criaçao de bloqueio completo no sentido horário no istmo atrial.



Com o objetivo de comprovar o bloqueio de conduçao bidirecional (horária e anti-horária), foi realizada a estimulaçao elétrica no seio coronário proximal e, posteriormente, pelo cateter de ablaçao próximo ao H1. A análise da seqüência de ativaçao atrial permitiu verificar a presença do bloqueio bidirecional (Figura 7). Ao término do procedimento, nao se conseguiu, por estimulaçao atrial programada, induzir a arritmia.


Figura 7 - Eletrograma intracavitário mostrando, à esquerda, estimulaçao elétrica no seio coronário proximal com uma frente de onda completamente descendente nas porçoes lateral e baixa do átrio direito, denotando um bloqueio completo no sentido horário. A direita, estimulaçao atrial pelo cateter de ablaçao próxima a H1 com uma frente de onda completamente ascendente nas porçoes baixa e lateral do átrio direito denotando um bloqueio completo no sentido anti-horário. Conclui-se entao ter ocorrido bloqueio bidirecional completo.



DISCUSSAO

O flutter atrial é uma arritmia comum a diversas cardiopatias, ocorrendo também em coraçoes estruturalmente normais. Segundo a classificaçao de Waldo1, a variaçao da freqüência atrial entre 240 e 340 bpm caracterizam o flutter tipo I, que tem um circuito elétrico bem definido no átrio direito, passando por regioes denominadas istmos que sao limitadas por barreiras anatômicas onde, por aplicaçao de radiofreqüência, podem ser criadas linhas de bloqueio que levam ao desaparecimento da arritmia2,3. A seqüência de ativaçao desse circuito pode ser anti-horária - subindo pelo septo interatrial e descendo pela parede livre do átrio direito - com ondas F ao eletrocardiograma de superfície negativas nas derivaçoes inferiores com o aspecto clássico de "dentes de serra". De maneira inversa, pode se dar em sentido horário, com ondas F positivas nas referidas derivaçoes. A primeira situaçao também tem sido denominada de flutter típico e a última de atípico4.

O tratamento do flutter atrial por ablaçao passou por diversas fases, com evoluçao nos parâmetros de sucesso e nos sítios de ablaçao, que levaram à melhoria dos índices de sucesso primário e à diminuiçao das recorrências.

Inicialmente, o único critério de sucesso era a nao induçao da arritmia ao final do exame, parâmetro que se mostrou pouco confiável, em funçao dos elevados índices de recorrência. Recentemente, foram desenvolvidos catéteres especiais que, posicionados no ânulo valvar tricúspide, permitem testar a conduçao elétrica atrial e mapear o istmo de ablaçao, o que deu origem a novos parâmetros de sucessos. Observou-se que, quando a linha de ablaçao levava a um bloqueio unidirecional de conduçao elétrica, já nao era possível induzir a arritmia ao término do exame, mas a incidência de recorrências permanecia elevada. Dessa forma, atualmente o objetivo durante o procedimento ablativo é, além da nao induçao da arritmia, a produçao de uma linha de bloqueio bidirecional e, mais recentemente, a comprovaçao de bloqueio completo da conduçao elétrica através da análise detalhada da seqüência de ativaçao atrial

O caso em questao mostra a importância de um mapeamento detalhado do istmo de ablaçao e do átrio direito baixo em um caso de flutter atrial. O uso de um cateter multipolar permitiu a comprovaçao de uma linha de bloqueio bidirecional e completo da conduçao elétrica. Quando esses objetivos sao atingidos, obtém-se sucesso a longo prazo em quase todos os casos.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Waldo A LMaclean W A H Karp R B Kouchoukos N T James T N . Entrainment an interruption of atrial pacing: studies in man following open heart surgery. Circulation 1977;56:737-45.

2 Nakagawa K et al. Role of tricuspid annulus and the eustachian valve-ridge on atrial flutter - relevance to catheter ablation of the septal isthmus and a new technique for rapid identication of ablation sucesso Circulation 1996;94:407-24.

3 Cauchemens, B et al. Eletrophysiological effects of catheter ablation of inferior vena cava tricuspid annulus isthmus in common atrial flutter. Circulation 1996;93:284-94.

4 Lesh M D Kalman J M Olgin J E . New approaches to tratment of atrial flutter and tachycardia. J.Cardiocasc Eletrophysiol. 1996;07:368-81.

5 Poty H Saoudi N Nair M Anselme F Letac B. Radiofrequency carheter ablation of atrial flutter further insights into the various types of isthmus block: application to ablation during sinus rhythm. Circulation 1996;94:3204-13.









I- Pós-graduando do Setor de Eletrofisiologia Clínica da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.
II- Professor Adjunto, Livre Docente e Chefe do Setor de Eletrofisiologia Clínica da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.

Endereço para correspondência:
Rua Napoleao de Barros, 593
CEP: 04024-002 - Sao Paulo/SP

Trabalho recebido em 08/97 e publicado em 09/97.

© Todos os Direitos Reservados 2019 - Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular