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Artigo Original

Marcapasso Multisítio no Tratamento da Insuficiência Cardíaca: Evolução e Resultados

Multisite pacing to treat cardiac insuficiency: evolution and outcome

Marcelo José Ferreira SOARESI, Marcos Aurélio Barboza de OLIVEIRAII, Domingo Marcolino BRAILEIII

RESUMO

A insuficiência cardíaca ainda é o maior problema de saúde da população mundial, acometendo cerca de 22 milhões de pessoas ao redor do mundo, em sua maioria idosos, grupo populacional que mais cresce há várias décadas no mundo todo. A terapia de ressincronização ventricular por meio da implantação de marcapasso multisítio tem sido estudada por inúmeros autores, tornandose uma importante opção terapêutica na insuficiência cardíaca. Objetivo: avaliar a sobrevivência de pacientes submetidos a implante de marcapasso e discutir a evolução ecocardiográfica dos mesmos. Material e método: foram incluídos 32 pacientes consecutivos (18 homens e 14 mulheres), com idade média de 65,9±12 anos e insuficiência cardíaca classe III-IV. Ecocardiogramas foram obtidos antes e após o implante e realizou-se o teste de Minessota para avaliação da qualidade de vida após o procedimento. Resultados: houve melhora significativa da qualidade de vida (74,6±9,4→32±8,4; p<0,001), melhora marginal da pressão sistólica do ventrículo direito (62±18→38±17,7; p=0,06) e redução não significativa dos diâmetros diastólico (63,8±7,4→61,2±9, p=0,52) e sistólico (52,8±11,3→52,6±8,3; p=0,91) do ventrículo esquerdo, assim como do átrio esquerdo (40,3±5,5→42,1±6,6; p=0,80). A mortalidade pósoperatória imediata foi nula. Apesar de não haver uma melhora significativa nos valores do ecocardiograma, observou-se melhora clínica importante dos pacientes com um procedimento não associado com morbidade ou mortalidade.

Palavras-chave: marcapasso multisítio, insuficiência cardíaca, ressincronização cardíaca

ABSTRACT

Cardiac insufficiency is the greatest health problem in the world and afflicts almost 22 million people worldwide. The majority of that population is formed by senior citizens, which has been growing for decades. Several authors have studied ventricular resynchronization therapy through the implantation of multi-site pacemakers and nowadays it is an effective therapeutic option in patients with cardiac insufficiency. Objective: to assess the survival of pacients who underwent implantation of multisite pacemaker and to discuss their echocardiographic evolution. Methods: 32 consecutive patients were included (18 male and 14 female), aged 65.9±12 years old, with cardiac insufficiency class III-IV of the New York Heart Association. Echocardiograms were taken before and after the procedure and the Minessota test was used to assess quality of life after the implantation. Results: a significant increase in quality of life (74,6±9,4→32±8,4; p<0,001), a decrease of right ventricular systolic pressure (62±18→38±17,7; p=0,06), and a non significant reduction of the left ventricular diastolic diameter (63,8±7,4→61,2±9, p=0,52), as well of the systolic volume (52,8±11,3→52,6±8,3; p=0,91) and left atria diameter (40,3±5,5→42,1±6,6; p=0,80). The immediate post-operative mortality was null. Despite not having shown a significant increase of values in the echocardiagram, it showed a change in patients' quality of life through a safe procedure.

Keywords: multi-site pacemaker, cardiac insufficiency, cardiac resynchronization

INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca ainda é o maior problema de saúde da população mundial, acometendo cerca de 22 milhões de pessoas ao redor do mundo, cinco milhões delas apenas nos Estados Unidos. Está associada com altos índices de morbidade e mortalidade e é a causa mais comum da hospitalização de pacientes com mais de 65 anos de idade1. Caracteriza-se por uma remodelação progressiva e deterioração da função ventricular2.

A terapia de ressincronização ventricular surgiu como tratamento eficaz para pacientes com insuficiência cardíaca moderada ou grave e dissincronia ventricular. Em particular, o marcapasso multisítio proporcionou melhora da classe funcional, da capacidade de exercício e da qualidade de vida, mesmo em pacientes que já vinham recebendo terapia farmacológica otimizada2. Vários trabalhos publicados recentemente estão de acordo que o alargamento do QRS é fator de risco isolado para pior prognóstico, pois mais de 30% dos pacientes com insuficiência cardíaca moderada ou grave apresentam alargamento do QRS. Trabalhos apoiados em medidas hemodinâmicas e medicina nuclear demonstraram que o alargamento do QRS, particularmente no bloqueio de ramo esquerdo, cria uma dissincronia elétrica e mecânica em pacientes com miocárdio já falido, diminuindo ainda mais o volume de ejeção3-5.

Vários autores concordam que a terapia de ressincronização ventricular melhora a função sistólica em pacientes com anormalidades de condução. A estimulação sincronizada dos ventrículos parece ser fator determinante na melhora da resposta hemodinâmica do coração ao marcapasso5-7. O impacto da ressincronização na melhora hemodinâmica depende do tipo de anormalidade do sistema de condução3. Em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo, a estimulação do ventrículo esquerdo produz melhora significativa em comparação com estimulação isolada do ventrículo direito6.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a sobrevivência de pacientes submetidos a esse procedimento no Hospital de Base de São José do Rio Preto e discutir a evolução ecocardiográfica dos mesmos.


CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram incluídos no estudo 32 pacientes consecutivos com idade média de 65,9±12 anos, sendo 18 homens e 14 mulheres. Todos receberam implante de marcapasso multisítio em razão de insuficiência cardíaca, classe funcional III-IV da New York Heart Association, no período de setembro de 2002 a abril de 2006.

Os pacientes foram submetidos a ecocardiograma pré-operatório e realizaram pelo menos um outro no pós-operatório, valendo para este estudo o mais tardio. Foram acompanhados periodicamente com visitas ambulatoriais ou contato telefônico. Os resultados dos exames foram submetidos ao teste t Student pareado por meio do programa Graphpad InStat e a curva de sobrevivência foi avaliada com o programa Graphpad Prism, ambos para Windows. O presente trabalho obedeceu às recomendações do Comitê de Ética local e o consentimento pós-informado foi obtido por escrito de todos os pacientes.

O teste de Minessota (anexo 1) foi utilizado para avaliar a qualidade de vida do paciente após o procedi-mento, sendo que seus resultados também foram submetidos aos mesmos testes estatísticos já mencionados.




RESULTADOS

As características clínicas dos pacientes foram sumarizadas na tabela I. Após a implantação do marcapasso multisítio, os valores da fração de ejeção melhoraram em 11%, o diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo diminuiu 4%, o diâmetro do átrio esquerdo aumentou 4%, reduções essas sem significância estatística. A pressão sistólica do ventrículo direito diminuiu 57%, com valor de p marginal (p=0,06). A qualidade de vida, mensurado pelo teste Minessota, melhorou em 57% com p<0,0001, conforme discriminado na tabela II.






Não houve mortalidade perioperatória. Entretanto, do total de pacientes acompanhados no estudo, cinco (16%) faleceram ao longo da evolução. Um (3%) faleceu um mês após o implante do marcapasso. A sobrevivência caiu para 86,5% aos seis meses de seguimento e manteve-se nesse patamar até os 36 meses. Apesar de alguns poucos casos terem sido seguidos por até 60 meses, a curva atuarial (gráfico 1) foi encerrada aos 36 meses por ainda manter casuística representativa até esse tempo de seguimento. A avaliação atuarial prolongada poderia produzir viés em face do pequeno número de pacientes além daquela faixa de corte.


Gráfico 1 - Curva atuarial de sobrevivência (Kaplan-Meier) em pacientes pós implante de marcapasso multisítio.



Quanto à causa das mortes, 31% delas estavam relacionadas à evolução da insuficiência cardíaca, 25% a insuficiência respiratória e 44% a condições associadas (arritmia, endocardite, edema agudo, choque cardiogênico e infarto agudo do miocárdio).


DISCUSSÃO

Apesar dos avanços crescentes no campo da ciência e saúde, a insuficiência cardíaca ainda é o problema de saúde pública que mais preocupa a sociedade. Além do fato de que sozinha é responsável pela maior parte das mortes não violentas, ainda atinge uma população com tendência a crescer em todo o mundo - os idosos. A faixa etária dos pacientes do presente trabalho situou-se, em sua maioria, entre a quinta e oitava décadas de vida, obedecendo ao padrão mundial1,8.

Em meio a esse quadro, a ressincronização ventricular, por meio do implante de marcapasso multisítio, tem se mostrado uma técnica promissora na melhora da capacidade funcional e laborativa de pacientes com insuficiência cardíaca classes III-IV da New York Heart Association9-11. Neste estudo, entretanto, não produziu alterações significativas dos parâmetros mensurados pelo ecocardiograma, como fração de ejeção, diâmetro sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo e diâmetro de átrio esquerdo, diferentemente do encontrado por Leslie et al., em 200212, e Martin et al., em 200313, que observaram redução significativa dos diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo e melhora da fração de ejeção. Cabe destacar que Leslie et al., 200312 alertou que alterações anatômicas no coração somente são verificadas em um período longo de acompanhamento.

A redução da pressão sistólica do ventrículo direito, ainda que não significativa do ponto de vista estatístico (p=0,06), mostrou uma tendência a ser verificada em outros estudos envolvendo um número maior de pacientes, de modo a ratificar os dados encontrados nos dois trabalhos citados12,13. A melhora da qualidade de vida dos pacientes, avaliada por meio do questionário Minessota, foi marcante e consoante com dados da literatura2,3,5,9,12,13. O implante do marcapasso multisítio, nessa casuística, não foi associado com morbidade/ mortalidade no pós-operatório imediato, sendo que aproximadamente 86,5% dos pacientes continuavam vivos após um período de 36 meses.

O estudo permitiu concluir que a implantação do marcapasso multisítio é uma técnica segura para pacientes com disfunção cardíaca sintomática, classes III e IV da New York Heart Association, produzindo melhora da qualidade de vida, a despeito desses achados não terem encontrado correspondência nos dados mensuráveis pelo ecocardiograma.










I Cirurgião Cardiovascular do Hospital de Base de São José do Rio Preto - SP.
II Residente de Cirurgia Cardiovascular do Hospital de Base de São José do Rio Preto - SP.
III Cirurgião Chefe do Departamento de Cirurgia Cardiovascular e Diretor Adjunto do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP.

Endereço de correspondência:
Rua Brigadeiro Faria Lima, 5544, Vila São José,
São José do Rio Preto - SP - Brasil. CEP: 15090-000.
E-mail: msoares@netsite.com.br

Trabalho encaminhado à Reblampa para obtenção do título de especialista do Deca-SBCCV, recebido em 01/2007 e publicado em 03/2007.

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