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Artigo de Revisao

Ablaçao por cateter na populaçao pediátrica: Indicaçoes, cuidados e resultados

Catheter ablation in the pediatric population: Indications, results and care

Ablación por catéter en la población pediátrica: Indicaciones, cuidados y resultados

Sissy Lara de Melo1; Eduardo Sosa2; Maurício I. Scanavacca3

RESUMO

A ablaçao percutânea com radiofrequência (RF) foi introduzida em 1987 para tratamento de adultos com taquicardias paroxísticas supraventriculares , tornando-se o tratamento de escolha para uma variedade de arritmias na populaçao pediátrica já em 1989. Com os avanços tecnológicos na emissao controlada de RF e o desenvolvimento de cateteres deflectíveis de diâmetro pequeno, a ablaçao com RF tornou-se o tratamento de primeira escolha para tratamento das taquicardias na populaçao pediátrica evitando o uso prolongado de fármacos antiarrítmicos. Entretanto, a utilizaçao de RF em crianças menores de 5 anos e em recém-nascidos com arritmias, ainda é controvertida. Sem dúvidas existem múltiplas variáveis que aumentam a complexidade deste procedimento na populaçao pediátrica, tais como: menor superfície corporal, órgaos com menores dimensoes maior dificuldade para obter os acessos vasculares, as possíveis variaçoes anatômicas devido à presença de cardiopatia congênita, os potenciais efeitos deletérios da aplicaçao de RF sobre as células em desenvolvimento e a exposiçao à radiaçao em idade tao precoce aumenta o risco de doenças neoplásicas ao longo da vida quando comparados com a populaçao adulta.

Palavras-chave: Ablaçao, Radiofrequencia, Criança

ABSTRACT

Radiofrequency catheter ablation was introduced in 1987 for the treatment of adults with paroxysmal supraventricular tachycardias. As early as 1989, it became the treatment of choice for a variety of arrhythmias in children. With technological advances in the controlled release of radiofrequencies and the development of small diameter deflectable catheters, radiofrequency ablation has become the choice in the treatment of tachycardias of the pediatric population, thereby avoiding prolonged antiarrhythmic drug use. However, the use of radiofrequency in under 5-year-old children and in infants with arrhythmias is still controversial. No doubt there are many variables that increase the complexity of this procedure in the pediatric population, such as smaller body surface area, smaller bodies with greater difficulty to obtain vascular access, possible anatomical variations due to the presence of congenital heart disease, the potential deleterious effects of radiofrequency application on the developing cells and radiation exposure at such an early age increases the risk of neoplastic diseases throughout life compared to the adult population.

Keywords: Ablation, Radiofrequency, Children

INTRODUÇAO

A ablaçao percutânea com radiofrequência (RF) foi introduzida em 1987 para tratamento de adultos com taquicardias paroxísticas supraventriculares, tornando-se o tratamento de escolha para uma variedade de arritmias na populaçao pediátrica já em 1989 (1-3). Com os avanços tecnológicos na emissao controlada de RF e o desenvolvimento de cateteres deflectíveis de diâmetro pequeno, a ablaçao com RF tornou-se o tratamento de primeira escolha para tratamento das taquicardias na populaçao pediátrica evitando o uso prolongado de fármacos antiarrítmicos (4). Entretanto, a utilizaçao de RF em crianças menores de 5 anos e em recém-nascidos com arritmias, ainda é controvertida (4). Sem dúvidas existem múltiplas variáveis que aumentam a complexidade desse procedimento na populaçao pediátrica, tais como: menor superfície corporal, órgaos com menores dimensoes e maior dificuldade para obter os acessos vasculares, as possíveis variaçoes anatômicas devido à presença de cardiopatia congênita, os potenciais efeitos deletérios da aplicaçao de RF sobre as células em desenvolvimento e a exposiçao à radiaçao em idade tao precoce aumenta o risco de doenças neoplásicas ao longo da vida quando comparados com a populaçao adulta, (5-10).

A prevalência dos vários tipos de arritmias cardíacas é diferente dos adultos e varia da faixa etária pediátrica. Por exemplo, a taquicardia ventricular é relativamente rara na infância, respondendo por 5% de todas as taquicardias e apenas por 20% das taquicardias com QRS Largo (11); e quando ocorre em crianças, com coraçao estruturalmente normal, esta apresenta uma maior probabilidade, em relaçao à populaçao adulta, de apresentar uma condiçao passível de ablaçao (12). As taquicardias supraventriculares, maioria das arritmias em crianças, sao mais relacionadas à presença de uma via acessória oculta ou manifesta, também com condiçao potencialmente favorável ao tratamento com ablaçao (Figura 1). Em crianças com coraçao normal, as vias acessórias correspondem por 75% de todas as taquicardias supraventriculares e por 95% nos neonatos (13). A taquicardia por reentrada nodal (TRN) e taquicardia atrial (TA) primária (automática ou por reentrada) sao responsáveis, em proporçoes iguais, pelo restante das taquicardia supraventriculares em crianças (13) (Figura 1).


Figura 1: Distribuiçao dos mecanismos de TSV de acordo com a idade na populaçao pediátrica. Note que a porcentagem de taquicardia atrial permanece relativamente constante, entretanto observa-se uma mudança nas taquicardias mediadas por vias acessórias por taquicardia por reentrada nodal da infância para a adolescência. (PR - probabilidade relativa)



INDICAÇOES

As indicaçoes de ablaçao por RF na populaçao pediátrica sao baseadas na história natural das arritmias (4), bem como nos resultados obtidos e publicados. Ao se estudar a epidemiologia das arritmias cardíacas em crianças, nota-se que as taquicardias relacionadas às vias acessórias, apresentam maior prevalência até a idade de 18 meses, com reduçao progressiva ao longo da primeira década de vida em até 90% dos casos ao fim deste período (4). A explicaçao para esta "resoluçao" das taquicardias parece ser em parte pelo desaparecimento espontâneo das vias acessórias com o desenvolvimento do coraçao e a relativa paucidade de extrassístoles, para deflagrar as taquicardias (4).


PACIENTES COM DOENÇAS CARDIACAS ESTRUTURAIS

As TSVs podem ocorrer em associaçao com doenças cardíacas estruturais ou mesmo em consequência da correçao cirúrgica de cardiopatias congênitas. Mesmo nos pacientes com cardiopatias as taquicardias mediadas por vias acessórias ou a reentrada no NAV sao as mais prevalentes; enquanto as arritmias que ocorrem em pacientes submetidos a correçao cirúrgica de cardiopatias congênitas se caracterizam por TA (reentrante ou automáticas) habitualmente relacionadas com as cicatrizes da cirurgia . Dentre os pacientes com pré-excitaçao ventricular, a doença cardíaca estrutural está presente 20-32% dos pacientes (4); já nos pacientes com TRN, apenas 7% apresentam doença cardíaca estrutural (4). E vale ressaltar que o comprometimento hemodinâmico pode ser maior na populaçao com doença cardíaca estrutural. A anomalia de Ebstein é a cardiopatia congênita mais frequente em crianças com síndrome de Wolff-Parkinson-White, merecendo atençao especial pela frequente presença de múltiplas vias acessórias (4).

A taquicardia atrial ocorre em 40% dos pacientes submetidos à cirurgia de Senning ou Mustard, em 50% dos pacientes pós-cirurgia de Fontan e em 20% dos pacientes com correçao de comunicaçao interatrial (CIA) ou Tetralogia de Fallot (4). A morte súbita é descrita em 20% nesta populaçao com os episódios de taquicardia nao tratados . A ablaçao por cateter apresenta um sucesso inicial maior que 70%, porém com alta recorrência durante curto período de seguimento necessitando reintervençoes frequentes (4).

A taquicardia ventricular tipicamente ocorre após cirurgias com ventriculectomias ou ressecçao ventricular, como as cirurgias para correçao de Tetralogia de Fallot, dupla via de saída do ventrículo direito, estenose aórtica e defeitos do septo ventricular. Extrassístoles ventriculares isoladas e TVNS sao observadas em 65% e 8%, respectivamente, no pós-operatório de Tetralogia de Fallot, enquanto TVS se observa em apenas 1-3% dos pacientes (4). Morte súbita é observada em 6% dos pacientes com correçao cirúrgica de Tetralogia de Fallot (4).

Outra importante consideraçao na populaçao com cardiopatia congênita consiste na necessidade de se avaliar a presença de arritmias passíveis de ablaçao previamente à correçao cirúrgica. Pois os pacientes apresentam pós-operatório mais tranquilo e favorável, e devemos lembrar que algumas intervençoes como a cirurgia de Fontan excluem o átrio direito impossibilitando acesso a esta câmara no pós-operatório precoce ou tardio.

O registro de ablaçao na populaçao pediátrica tem demonstrado que este procedimento tem aumentado significativamente como um procedimento eletivo, como alternativa ao uso crônico de drogas antiarrítmicas (4) (Figura 2).


Figura 2: Manuseio crônico de TSV em crianças. * Preferência dos familiares e ou paciente. (Anne M Dubin - UpToDate 01/2011)



No mesmo registro existe demonstraçao consistente de que a idade de 4 anos e/ou peso de 15 Kg sao fatores independentes de risco para a ocorrência de complicaçoes associadas ao procedimento (4).

Por consenso, as diretrizes para a indicaçao de ablaçao por cateter de RF na populaçao pediátrica segue o seguinte formato:

Classe I - Existe concordância e trabalhos científicos respaldando a indicaçao de ablaçao com RF.

Classe II - Existem contradiçoes em relaçao à indicaçao de ablaçao por cateter. IIA - A maioria das opinioes bem como os trabalhos sao favoráveis. IIB -Existe uma clara divergência em relaçao ao benefício.

Classe III - Existe concordância de que a ablaçao por cateter nao está indicada (4).

Indicaçoes de ablaçao por cateter de RF na populaçao pediátrica.

Classe I

1. Síndrome de WPW após reanimaçao de parada cardíaca.

2. Síndrome de WPW com síncope e com intervalo RR < 250 msg durante Fibrilaçao Atrial ou PRE anterógrado da via acessória durante estimulaçao atrial programada < 250 msg.

3. TSV recorrente ou incessante relacionada à disfunçao ventricular.

4. TV recorrente associada a comprometimento hemodinâmico e que seja passível de ablaçao por cateter.

Classe IIA

1. TSV recorrente e sintomática, refratária ao tratamento medicamentoso com idade superior a 4 anos.

2. Pacientes com indicaçao de correçao cirúrgica da cardiopatia congênita nos quais o acesso vascular ou as câmaras cárdicas serao restritos após a intervençao cirúrgica.

3. TSV paroxística ou incessante com funçao ventricular normal.

4. Taquicardia atrial cicatricial recorrente ou incessante.

5. Palpitaçao com induçao de TVS durante EEF.

Classe IIB

1. Pré-excitaçao assintomática, idade maior de 5 anos sem real estabelecimento dos riscos

2. TSV, idade maior que 5 anos, como alternativa para tratamento com uso crônico de antiarrítmico, mesmo este sendo eficaz.

3. TSV, menores de 5 anos, quando o antiarrítmico, incluindo sotalol e amiodarona, nao sao eficazes ou apresentam efeitos colaterais intoleráveis.

4. Taquicardia atrial cicatricial, 1 a 3 episódios por ano, que requer intervençao terapêutica.

5. Bloqueio do NAV após implante de marcapasso para tratamento de TA intratável.

6.Episódio único de TVS com comprometimento hemodinâmico e que a taquicardia seja passível de ablaçao por cateter.

Classe III

1. Pré-excitaçao ventricular assintomática com idade inferior a 5 anos.

2. TSV controlada com medicaçao e idade inferior a 5 anos.

3. TVNS paroxística sem disfunçao ventricular .

4. TSV que nao requer tratamento medicamentoso e minimamente sintomática.


CUIDADOS

Várias estratégias têm sido utilizadas para diminuir o risco da ablaçao na populaçao pediátrica. Dentre estas, a realizaçao do procedimento por operadores experientes, o uso de mapeamento eletroanatômico e a crioablaçao sao as mais importantes.


MAPEAMENTO ELETROANATOMICO

Em crianças, as quais possuem uma expectativa de vida de 60 a 80 anos após a ablaçao com RF, a diminuiçao da exposiçao à radiaçao ionizante é particularmente importante. Vários trabalhos têm demonstrado a possibilidade de se realizar a ablaçao com RF utilizando fluoroscopia mínima ou mesmo zero (14) (Figura 3).


Figura 3: Criança de 2 meses portadora de taquicardia AV incessante e disfunçao ventricular submetida a ablaçao por cateter de RF com fluoroscopia mínima, no InCor de Sao Paulo. Ao lado esquerdo da figura observamos o ECG durante a taquicardia e no lado direito o ECG após ablaçao com sucesso da via acessória PSD. A figura representa o mapeamento eletroanatômico durante a taquicardia com o local onde se aplicou a RF



Outro grupo que se beneficia do mapeamento eletroanatômico sao os pacientes submetidos à correçao cirúrgica de cardiopatia congênita. A ablaçao neste grupo consiste em se criar lesoes lineares entre duas estruturas anatômicas que delimitam o tecido que mantém a taquicardia, tais como o anel valvar e a veia cava inferior, gaps na crista terminalis ou duas cicatrizes adjacentes que protegem um estreito do circuito que passa entre elas, mantido por miocárdio eletricamente viável. (15). O mapeamento eletroanatômico tem sido útil ao determinar a localizaçao do tecido viável nestes circuitos e as cicatrizes protetoras, tornando mais eficaz a ablaçao por cateter (15). Existe relato de 86% de sucesso na ablaçao por RF quando se utiliza o mapeamento eletroanatômico em pacientes com cardiopatia congênita corrigida (16).


CRIOABLAÇAO

A crioablaçao foi aprovada nos EUA em 2003 (17). Desde entao esta tem sido amplamente utilizada em crianças, principalmente quando o alvo terapêutico se encontra ao redor do NAV (18). A crioablaçao apresenta inúmeras vantagens em relaçao a RF tais como (18): 1- permite criomapping, antes de se estabelecer lesao irreversível; 2- aderência do cateter no endocárdio durante a aplicaçao; 3- uma lesao bem definida;4-mínimosefeitosemartériascoronárias adjacentes e 5-a baixa incidência de trombos. Todas estas características tornam a ciroablaçao bem atrativa para se utilizar em crianças uma vez que estas apresentam maior proximidade entre as estruturas cardíacas com o alvo a ser ablacionado (NAV, artérias coronárias) e pelo potencial risco de expansao da lesao de RF em miocárdios imaturos (19). Entretanto, como as lesoes definitivas sao menores que as obtidas com a RF, existe o risco de maior recuperaçao do tecido ablaconado e recorrência das taquicardias. Portanto, sao necessários mais estudos para esclarecer o real papel da crioablaçao como primeira escolha na ablaçao, já que se mostrou que a lesao da crioablaçao também pode aumentar progressivamente quando realizada em coraçoes em desenvolvimento.


RESULTADOS

O registro realizado pela NASPE (4) coletou dados de 7.524 procedimentos em pacientes com e sem doença cardíaca estrutural, com média de idade de 13,2 anos e peso médio de 50,5Kg, mostrou que a principal causa de indicaçao de ablaçao foi a preferência da família para evitar o uso crônico de drogas antiarrítimicas (54%), seguida a refratariedade às drogas (32%) e devido sintomas limitantes em 7% (4).

A ablaçao da via acessória na populaçao sem doença cardíaca estrutural obteve sucesso em 92,2% dos procedimentos (96,5% lateral esquerda X 81,1% ântero-septal) (4). Nos pacientes TRN, TA e TVS as taxas de sucesso foram, respectivamente, 97,4%, 89,9% e 79,7%(4). A taxa de complicaçoes foi de 7,2 %: BAV de segundo e terceiro grau, perfuraçao de câmaras, derrame pericárdico, embolizaçao, injúria do plexo braquial e pneumotórax. Sete (0,1%) pacientes foram a óbito decorrente do procedimento (4). Considerando os resultados da populaçao com cardiopatia congênita, o sucesso foi de em 71% com taxa de complicaçao de 7,8%(4).

No InCor-HCFMUSP foram analisadas 125 crianças submetidas a ablaçao por cateter de RF com menos de 16 anos. Sessenta e sete (53,6%) crianças eram do sexo masculino, com idade média de 8,6±3,3 anos e peso mediano de 31kg. Cardiopatia estrutural esteve presente em 21 (16,8%) crianças. Como relatado anteriormente (20-22), a ablaçao de vias acessórias (VA) foi o procedimento mais comum (62 pcts -49,6%). A ablaçao da via lenta nodal para controle de taquicardias por reentrada nodal (TRN) foi a segunda arritmia mais frequente, realizada em 27 (21,6%) crianças, seguida de taquicardias atriais, em 16 (12,8%), e de taquicardias ventriculares em 8 (6,4%). Os critérios de sucesso foram alcançados em 86,9%, 96,1%, 80% e 62,5% dos pacientes submetidos à ablaçao de VA, TRN, TA e TV, respectivamente. Ocorreram 15 (12%) complicaçoes relacionadas ao procedimento. O BAVT transitório ocorreu durante a ablaçao em 4 pacientes (3,2%) e BRD em 7 (5,6%). Vinte e cinco crianças foram submetidas à nova ablaçao por insucesso inicial ou recorrência. Durante o seguimento médio de 5,5±3,4 anos, 107 (88,4%) crianças persistiram sem recorrência da arritmia. Nao houve diferença estatística em relaçao aos resultados e à idade em que o paciente se submeteu ao procedimento. Nenhuma criança apresentou BAVT persistente ou necessitou de MP definitivo.


CONCLUSOES

A ablaçao por cateter consiste em uma alternativa terapêutica segura e eficiente para tratar crianças com taquicardias recorrentes refratárias ao tratamento clínico. Com a introduçao de novas tecnologias, como mapeamento eletroanatômico, esperamos obter melhor taxa de sucesso bem como reduçao na taxa de complicaçoes.


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1. Doutorado (Médica Assistente da Unidade de Arritmia do InCor - HCFMUSP).
2. Professor (Médico Assistente da Unidade de Arritmia do InCor - HCFMUSP).
3. Professor (Médico Assistente da Unidade de Arritmia do InCor - HCFMUSP).

Instituiçao: Departamento de Arritmia do InCor, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, HCFMUSP, Sao Paulo, SP, Brasil.

Correspondência:
InCor - Instituto do Coraçao Hospital das Clínicas - HCFMUSP
Prof. Dr. Maurício Scanavacca
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 44
05403000 Sao Paulo, SP, Brasil
mauricio.scanavacca@incor.usp.br

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