INTRODUÇÃO

As primeiras investidas dos eletrofisiologistas para a ablação de vias acessórias especialmente as do anel tricúspide e vias póstero-septais, utilizavam a aplicação direta de corrente no óstio do seio coronário1. Alguns mais audazes tentavam atingir vias posteriores ou laterais esquerdas, aventurando-se seio coronário adentro, não raro causando catástrofes tais como tamponamento cardíaco e até mesmo óbitos2. Com o desenvolvimento tecnológico de cateteres e o advento da radiofreqüência, a estratégia para abordar as vias parietais esquerdas mudou. A via natural passou a ser a punção arterial femoral ou a dissecção da artéria braquial e a cateterização transaórtica retróqrada3, para atingir o ventrículo esquerdo, abordando a inserção ventricular destas vias acessórias. Um questionamento pertinente sobre o potencial arritmogênico de cicatrizes pós-ablação em crianças4 motivou nova mudança de estratégia e o alvo da ablação passou a ser a inserção atrial da via anômala. Alguns abordavam o átrio por via retroaórtica5. A via transseptal foi inicialmente utilizada fortuitamente, na presença de um forame oval patente. A técnica de punção transseptal descrita por Brockenbrouqh6 em 1960 foi enriquecida pelo advento de melhores bainhas em 1983 (Mullins et al.7). Entretanto, em se tratando de uma técnica utilizada com intuito diagnóstico, freqüentemente associada a complicações sérias, como o tamponamento cardíaco e a punção de aorta8, era vista com reservas. Sua popularização definitiva ocorreu mais recentemente com o advento da valvuloplastia mitral9. Entre 1992 e 1994 surgiram os primeiros trabalhos10-12 comparando resultados entre as duas vias de acesso. Desde então, a despeito da grande expansão dos laboratórios de eletrofisiologia, a utilização da técnica transseptal, permaneceu restrita, a despeito de permitir um acesso mais direto e tecnicamente menos laborioso. Neste estudo apresentaremos nossa experiência com esta técnica, comparando os resultados com aqueles obtidos com a abordagem transaórtica.


POPULAÇÃO E MÉTODOS

A população estudada foi constituída por cinquenta e cinco pacientes portadores de vias acessórias esquerdas (11 póstero-septais ou posteriores e 44 laterais) escolhidas de forma consecutiva dentre os encaminhados para ablação por taquicardia paroxística (96,4%), sendo que 3 tinham crises de fibrilação atrial (5,4%), 1 (1,8%) era assintomático e exercia profissão de risco. Trinta e um pacientes tinham síndrome de Wolff-Parkinson-White e 24 eram portadores de uma via anômala oculta. Vinte e oito eram do sexo masculino (50,9%) e 12 tinham 16 anos ou menos (Tabelas 1 e 3). Dois pacientes tinham 2 vias anômalas sendo que uma via de ambos tinha localização parietal esquerda. A idade média do grupo pediátrico foi de 9±4 anos e a dos outros pacientes foi de 38± 12 anos.



Escolha da via de acesso: em crianças pequenas, seja por tenra idade (< 5 anos) ou baixo peso utilizamos sempre via transseptal (forame oval ou punção - Tabela 3). Entre os 5 e os 16 anos, ablacionamos sempre a inserção atrial do feixe anômalo, seja utilizando o acesso transseptal (n=1O) ou retroaórtico (n=4). A abordagem transaórtica primária foi utilizada em 4 das 12 crianças. Destas, 2 foram submetidas a um segundo procedimento por falha. Dessa forma, abordagem transseptal foi utilizada em dez crianças, em 3 delas através de forame oval patente. Em adultos, os procedimentos eram realizados seguindo a agenda do serviço, sendo que os casos marcados para as quartas ou sextas-feira eram submetidos ao procedimento transseptal. Nos pacientes acima de 16 anos a abordagem retroaórtica foi utilizada em 22 casos e a via transseptal o foi em 25 pacientes (1 forame oval), sendo que em 5 deles o procedimento foi realizado após falha com acesso transaórtico.


DESCRIÇÃO DAS TÉCNICAS

1. Abordagem trans ou retroaórtica: consistia na punção percutânea da artéria femoral direita com introdução de uma bainha 8-F, para permitir a passagem de um cateter para ablação 8-F, com ponta móvel, avançado até a croça da aorta. Neste local, curvava-se a ponta do cateter, avançando até a passagem pela válvula aórtica, dessa forma evitando cateterização da artéria coronária. Uma vez no ventrículo esquerdo, a curva do cateter era desfeita, em projeção OAD e, após a passagem pelo folheto valvar, novamente fletia-se sua ponta por debaixo deste em direção ao anulo mitral, onde seu posicionamento e estabilidade eram avaliados pelas características do eletrograma. Nas crianças, a ponta do cateter sofria nova curvatura na via de entrada do ventrículo esquerdo, assim permitindo sua introdução no átrio esquerdo.

2. Transseptal: Nesta o pré-requisito era a ausência de anticoagulação sistêmica determinada pelo uso de anticoagulante oral ou heparina. Assim, em nenhum caso realizamos no mesmo procedimento a mudança da via de acesso retroaórtico para transseptal. Preferimos evitar neutralização da heparina e o risco de hemopericárdio. Após punção de veia femoral direita, introduzíamos um fio-guia longo até a veia cava superior e por este uma bainha de Mullins 7 ou 8-F7. Retirávamos o fio-guia para em seguida introduzir a agulha de Brockenbrouqh6, monitorizando a pressão intra-atrial. Nos primeiros 6 casos colocávamos um cateter 'pigtail' no nível da válvula aórtica para servir como referência. Nos casos seguintes não mais utilizamos. A seguir puncionávamos o septo e, após verificar a elevação da pressão atrial e o retorno de sangue tipicamente arterial, introduzíamos um fio-guia metálico. Após retirada da agulha, atravessávamos a bainha de Mullins até o átrio esquerdo. Finalmente, após a retirada do fio metálico, introduzíamos o cateter de ablação pela referida bainha.

3. Aplicação de radiofreqüência: trinta e dois pacientes (58%) foram ablacionados com monitorização de temperatura. Utilizamos um gerador de radiofreqüência com monitorização de voltagem, potência, impedância em todos os casos. As aplicações de radiofreqüência eram interrompidas quando não havia o desaparecimento da onda delta ou a cessação da taquicardia ortodrômica após 10 segundos de aplicação, que em caso contrário era continuada até 60 segundos. Ocasionalmente aplicávamos a radiofreqüência por um período de tempo maior, nos casos em que a temperatura demorava para atingir 50°C. Registrávamos e comparávamos o tempo total do procedimento, eficácia, incidência de recorrência, complicações, bem como características dos eletrogramas nos sítios de ablação com sucesso, tais como o intervalo delta-V, a relação A/V e o tempo para o desparecimento da onda delta ou o término da taquicardia durante a aplicação de radiofreqüência. A aferição do sucesso consistia na observação do paciente por 1 hora após uma aplicação eficaz, para avaliação da condução ventrículo-atrial após a infusão de isoproterenol. Todos os pacientes foram submetidos a ecocardiograma antes da alta hospitalar.

4. Os resultados foram relatados utilizando médias com desvio padrão e análise estatística de variáveis isoladas foram aferidas pelo teste do quiquadrado.


RESULTADOS

A punção do septo interatrial foi obtida sem complicações em todos os 31 pacientes em que o método foi aplicado. Em apenas uma paciente (caso 18, Tabela 1) ocorreu uma punção inadvertida da parede posterior do átrio direito, puncionando-se o duto torácico, fato imediatamente diagnosticado pela aspiração de linfa. Retirada a agulha, atingiu-se com sucesso o septo. Esta paciente não apresentou qualquer complicação num acompanhamento de 8 meses. Mesmo nas 7 crianças e adolescentes menores de 16 anos a punção foi realizada sem complicações. Não observamos diferenças significativas entre o tempo total do procedimento nas duas técnicas, que foi de 120±32 minutos nas sessões com acesso retroaórtico e 136±58 minutos no acesso transseptal, incluída a punção do septo, (P=0,8).

A realização da ablação por cateter utilizando o acesso transseptal associou-se a um maior índice de sucessos terapêuticos (92%), embora não se tenha atingido relevância estatítica (P=0,2) na comparação com os 73% de sucesso com a técnica retroaórtica (Tabela 2). No grupo pediátrico, obtivemos uma eficácia de 100% utilizando o acesso transseptal. Das quatro crianças submetidas a cateterização transaórtica, 3 foram ablacionadas com sucesso. Uma delas apresentou recorrência, tendo sido submetida a uma segunda sessão com acesso transseptal, da mesma forma que outra em que o procedimento inicial não obteve êxito. Não foram registradas complicações maiores, tais como óbito, insuficiências valvulares, embolias arteriais, hemopericárdio ou pseudoaneurisma na via de acesso. Uma paciente (caso 24) apresentou hematoma na região inguinal com dores e alguns picos febris, sem sinais de tromboflebite ao doppler venoso, porém o quadro reverteu-se espontaneamente com tratamento conservador.

Apenas 3 pacientes apresentaram recorrência num acompanhamento de 19±10 (6 a 47) meses. Em todos a via de acesso foi retroaórtica (Tabela 1). No caso de número em que a paciente era portadora de uma via acessória lateral esquerda oculta, a ablação foi realizada durante uma taquicardia ortodrômica que cessou 5 segundos após início de aplicação de radiofreqüência, com condução ventrículo-atrial pela junção atrioventricular. Trinta e cinco dias após a sessão de ablação, a paciente voltou a apresentar um episódio documentado de taquicardia. O paciente de número 29, que apresentava WPW póstero-septal esquerdo, teve recidiva da pré-excitação 20 horas após a ablação, sendo então submetido a uma segunda sessão com acesso retroaórtico em que se obteve sucesso. Outro paciente (caso 54) com WPW posterior esquerdo recebeu a aplicação de radiofreqüência e recidivou pouco tempo após os cateteres terem sido retirados, ainda na sala de hemodinâmica. Após 30 dias, foi submetido a uma sessão com acesso transseptal, desta vez com sucesso.

No que diz respeito à análise dos eletrogramas intracavitários, o intervalo delta-V nos sítios de ablação com sucesso nos pacientes com WPW não diferiu em função das vias de acesso utilizadas, sendo de 29±7 ms nos transseptais e 27±6 ms nos retroaórticos (P=0,3). A relação A/V foi menor nos pacientes submetidos à técnica retroaórtica (0,3±0,2 versus 0,8±0,6) (P=0,03). Também não observamos diferenças significativas entre o número de aplicações de radiofreqüência para a obtenção de sucesso na ablação. Nos pacientes em que foi utilizado o acesso transseptal o número de aplicações foi de 4±3, enquanto que nos outros pacientes foi de 5±3 (P=O,4).


DISCUSSÃO

A inexistência de complicações e a eficácia de 100% de punção do septo interatrial quando da utilização da técnica transeptal é função de uma observância estrita da técnica e da assessoria dos hemodinamiscistas do grupo, que já estão habituados com o método e que têm uma com experiência significativa adquirida nos procedimentos de valvuloplastia mitral, que atualmente perfazem 40 casos. Após uma curva de aprendizado de aproximadamente quarenta punções (entre ablações e valvuloplastias), passamos a não mais utilizar a referência do cateter pigtail sobre a válvula aórtica, sem que se modificassem os resultados e contribuindo para reduzir a morbidade do procedimento ao evitar a punção da artéria femoral. Apesar disso, trata-se de um método com um potencial de complicações, tais como as relatadas por Roelke et al. Em 1.279 procedimentos realizados, esses autores observaram 1,3% de complicações graves, como tamponamento cardíaco (15 pacientes, 1,2%), embolia sistêmica (1 paciente, 0,08%) e morte por perfuração da aorta (1 caso). Em uma série de 143 casos abordados via transseptal, Swartz10 acusou 1 tamponamento (0,7%), provavelmente causado pelo cateter de ablação e não pela punção em si, e um hemopericárdio assintomático descoberto no ecocardiograma pré-alta, tratado conservadoramente.

Merece ênfase o fato de não ter havido diferenças na duração dos procedimentos, mesmo incluindo o tempo gasto exclusivamente com a técnica de punção do septo interatrial. Isto é uma evidência direta de que o tempo gasto com a ablação propriamente dita foi menor com o acesso transseptal, o que confirma nossa experiência em laboratório, onde observamos que a manipulação do cateter dentro do átrio esquerdo é mais ágil e menos laboriosa do que dentro do ventrículo esquerdo. Esta nossa observação corrobora os achados de Packer et al.13 que relataram um menor tempo de fluoroscopia e menor tempo total de procedimento nas ablações via transseptal.

Quanto à eficácia dos métodos, verificamos que o acesso transseptal esteve associado a um maior índice de eficácia, (92% versus 73%), com eficácia global de 93%. Na literatura esta observação não é uniforme. Manolis A S. et al.12 obtiveram 87% (47/54 casos) de eficácia na abordagem transaórtica e 86% (24/28 pacientes) no acesso transseptal, com eficácia global de 96%. Natale et al.14 obtiveram 88% (43/49 pacientes) de sucesso com acesso retroaórtico e 100% (31/31 pacientes) com acesso transseptal. Lesh et al.11 obtiveram sucesso em 85% (76/89) as abordagens retroaórticas e 84% (27/32) das transseptais, com eficácia global de 96%. Nessas duas séries, ao utilizar a abordagem retroaórtica os autores procuraram atingir a inserção ventricular da via acessória tal como fizemos com nossos pacientes acima de 16 anos. Uma das maiores séries de técnica transseptal é de Swartz et al.10 que obtiveram sucesso em 97% (139/143) dos pacientes abordados por via transseptal em até 2 sessões.

A ausência de recorrências nos 35 casos em que utilizamos a via transseptal foi surpreendente, assim como o fato de terem ocorrido 3 recorrências após uma abordagem transaórtica retrógrada (11 %, 3/26 casos). Na série de Swartz et al.10 ocorreram 12 recorrências (8%) nas 154 vias acessórias tratadas com sucesso por via transseptal. Em outras séries com acesso retroaórtico a incidência de recorrência foi menor. Jackman et al.15 relataram um índice de 5% (5/106 casos) e Calkins et al.3, 4% (6/161 casos). Segundo Langberg J J. et al.16 a menor taxa de recorrência associada com a técnica retroaórtica seria em decorrência da estabilidade do cateter promovida pelo seu posicionamento sob a válvula mitral, possibilitando maior transferência de calor para o tecido subjacente. Entretanto, em nossa experiência, a monitoração da temperatura durante a aplicação de radiofreqüência no átrio esquerdo mostrou que via de regra a transferência de calor é eficaz. Tivemos vários casos com ablação de via acessória com menos de 1 segundo de aplicação (Figuras 1 A,B).



CONCLUSÃO

Concluímos que é possível abordar vias anômalas esquerdas pela técnica transseptal com segurança, alta eficácia, com manipulação menos traumática do cateter e baixa incidência de recorrência (zero em nossa série). Estudos posteriores serão necessários para demonstrar se a ablação da inserção atrial das vias acessórias teria como vantagem suplementar o fato de ser potencialmente menos arritmogênica.


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I. Eletrofisiologistas do Biocor Instituto. Nova Lima - MG - BRASIL
II. Hemodinamicistas do Biocor Instituto. Nova Lima - MG - BRASIL
III. Cirurgiões Cardiovasculares do Biocor Instituto. Nova Lima - MG - BRASIL

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Trabalho recebido em 08/1997 e publicado em 12/1997.