INTRODUÇÃO

A abordagem atual das arritmias vem mudando, procurando cada vez mais o esclarecimento diagnóstico, fisiopatológico e terapêutico, graças a uma imensa gama de estudos, ensaios terapêuticos com fármacos e também à tecnologia que coloca à disposição dos cardiologistas, intensivistas, eletrofisiologistas e cirurgiões cardiovasculares um instrumental cada vez melhor para sua detecção e tratamento.

Entretanto, na rotina de uma UTI geral, tais diagnósticos são feitos basicamente pela avaliação criteriosa do ECG convencional, que permite diagnosticar com razoável grau de certeza a maioria dos eventos elétricos anormais do coração.

O objetivo deste trabalho é analisar a prevalência de arritmias em UTI geral de adultos, correlacionando o tipo de arritmia com o diagnóstico, a idade, o sexo, o tempo de internação, o tratamento, a mortalidade, entre outros, uma vez que a literatura mostrou-se limitada com relação a esse tipo de análise.

Para tanto, elaboramos um protocolo adaptado ao dia-a-dia, tendo sido selecionados pacientes com diferentes tipos de patologias e que também apresentavam alterações do sistema éxcito-condutor e do miocárdio.


MÉTODOS

Este estudo prospectivo foi realizado na UTI geral de adultos da Santa Casa da Misericórdia de Santos, no período de julho de 1995 a janeiro de 1996. Nesse período, foram admitidos na UTI 464 pacientes com os mais variados diagnósticos, que foram agrupados em cardiológicos, respiratórios, neurológicos, neurocirúrgicos, renais, infecciosos, cirúrgicos, metabólicos, digestivos e outros, tendo em vista o diagnóstico principal1. Obedecendo o mesmo agrupamento de patologias, foram considerados também os diagnósticos complementares.

Como antecedentes pessoais, foram investigados a hipertensão arterial sistêmica, a doença pulmonar obstrutiva crônica, o diabetes mellitus, o acidente vascular encefálico, a insuficiência cardíaca, a insuficiência renal crônica e outros.

As arritmias foram classificadas em pré-UTI, quando o paciente já apresentava uma arritmia crônica ou aguda antes do ingresso na Unidade e intra-UTI, quando esta se manifestava com o paciente já na UTI.

Foram avaliados os seguintes tipos de arritmias: bradicardia sinusal (freqüência cardíaca abaixo de 60 bpm), taquicardia sinusal (freqüência cardíaca acima de 120 bpm), taquicardia supraventricular, fibrilação atrial, flütter atrial, extrassístoles supraventriculares (acima de 30/min), bloqueios AV, extrassístoles ventriculares (acima de 10/min), taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e assistolia2,3.

Os tipos de tratamento incluíram a cardioversão química ou elétrica e o implante de marcapasso temporário ou definitivo. Quando não houve necessidade de intervenção na arritmia, adotamos a designação "nenhum tratamento".

Ao final, procedemos ao cruzamento dos dados acima elencados através de um programa de computação elaborado em conjunto com o Setor de Informática do Hospital.


RESULTADOS

Na série estudada, foi possível observar que 198 (42.6%) dos pacientes apresentaram mais que um evento arrítmico (1.3 evento/paciente). As arritmias pré-UTI perfizeram 28.2% das internações, enquanto 71.8% das arritmias incidiram nos pacientes quando estes já se encontravam internados na Unidade (intra-UTI).

A Tabela I, permite comparar a prevalência das arritmias com os diagnósticos primário e secundário, revelando que houve semelhança em números absoluto e percentual nos pacientes cardiológicos, respiratórios e neurológicos, sendo maior a prevalência nos pacientes cirúrgicos e menor naqueles com quadros infecciosos.




No que diz respeito ao diagnóstico principal, houve significativa predominância de todos os tipos de arritmias nos pacientes com diagnósticos cardiológicos, sendo a FA a modalidade mais freqüente, tendo ocorrido em praticamente todos os grupos de pacientes. Os BAV e outros distúrbios da condução atrioventricular foram exclusivos dos cardiopatas e as arritmias malignas (TV, FV, assistolia) também incidiram nesses pacientes2.

Quanto aos antecedentes pessoais, houve elevada predominância de arritmias nos pacientes com hipertensão arterial sistêmica, seguidos pelos portadores de DPOC, diabetes mellitus e ICC, conforme demonstrado na Tabela II.




Com relação ao tipo de tratamento instituído, a Tabela III mostra que a cardioversão química foi utilizada na metade dos pacientes. Em 26 não foi necessário qualquer tipo de tratamento antiarrítmico, devido ou à reversão espontânea ou à correção dos fatores desencadeantes tais como os distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos, hipóxia, entre outros4.




Na Tabela IV observamos que 66.1% dos pacientes reverteram ao ritmo sinusal, qualquer que fosse o tipo de tratamento.




Houve 38.3% de óbitos nas arritmias infra-UTI e 10.6% nas arritmias pré-UTI. Deve-se considerar que nestes últimos pacientes a arritmia mais frequente foi a TPSV. Houve correlação significativa entre a mortalidade global e a ocorrência de FA, presente em 58.2% dos óbitos.


DISCUSSÃO

As arritmias cardíacas são complicações muito freqüentes na evolução de pacientes críticos. Neste trabalho a prevalência de distúrbios do ritmo cardíaco na população estudada foi de 42.6%, nos seus diversos tipos. A literatura demonstra que esta prevalência pode ser maior se forem usados outros métodos diagnósticos (detecção por computador, Holter, telemetria, etc.). Em nosso material, o diagnóstico foi feito através do ECG clássico e da monitorização eletrocardiográfica contínua. Ocorreu mais de um evento por paciente e as arritmias estiveram presentes em todos os grupos de pacientes. Houve maior incidência naqueles pacientes com substrato cardíaco, pós-operados, com desordens respiratórias, neurológicas, renais, infecciosas, metabólicas, digestivas. O tratamento dessas arritmias foi feito conforme as rotinas da UTI, sendo mais utilizada a terapêutica farmacológica, seguida pela cardioversão ou desfibrilaçâo5.

Divididas as arritmias em pré-UTI e intra-UTI, verificamos que havia maior benignidade no primeiro grupo e maior mortalidade no segundo. Segundo observamos, isto deveu-se à associação da arritmia com quadros geralmente de maior gravidade ou altamente debilitantes. Ficou patente que a fibrilação atrial prenunciou maior mortalidade quando se manifestou nesses pacientes críticos, como já é sabido da literatura6.

Além do fator primário, ou seja, o substrato cardíaco, as desordens metabólicas, autonômicas, bioquímicas e eletrolíticas contribuem sobremaneira para a manifestação dessas arritmias, separada ou associadamente.

Sabemos que os medicamentos antiarrítmicos também têm efeitos arritmogênicos (pró-arritmia)7 o que não foi observado possivelmente por falta de métodos de observação e diagnósticos mais acurados. Nos pacientes que apresentaram taquicardia sinusal, estabelecemos como limite inferior 120 bpm justamente para descartar quadros febris, tóxicos, hidroeletrolíticos, insuficiência cardíaca, etc.

Com os dados obtidos, concluímos que a prevalência de arritmias em pacientes críticos é significativa, incidindo de forma mais expressiva nos portadores de patologias cardíacas. A hipertensão arterial sistêmica foi o antecedente pessoal mais encontrado neste grupo de pacientes. Comparando as arritmias manifestadas com as que o paciente já apresentava antes de ser admitido, as primeiras tiveram uma incidência duas vezes menor e contribuíram menos para a mortalidade do que as últimas. Em nossa casuística, das arritmias consideradas, a fibrilação atrial foi a mais freqüente. Observamos uma forte correlação entre a mortalidade global e a presença dessa arritmia. Independentemente do tipo de tratamento, a reversão a ritmo sinusal ocorreu em dois terços dos casos.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Artucio H. Pereira M. Cardiac arrhythmias in critically ill patients: epidemiologic study. Crit Care Med 1990;18:1383-8.

2 Moreira D A R. Gizzi J C. Arritmias cardíacas. In: Timerman A. Sousa J E M R. Piegas L S. Urgências cardiovasculares. São Paulo: Sarvier,1993:37-72.

3 Salerno D M. Supraventricular tachyarrhythmias in the intensive care unit. Postgrad med 1992;91:293-308.

4 Lip G Y H. Hogg K J. Cardioversion of atrial librillation: how important is a long arrhythmia duration? Scott Med J 1994;39:78-9.

5 Zipes D P. Arritmias específicas: diagnóstico e tratamento. In: Braunwald E. Tratado de medicina cardiovascular. 2. ed. São Paulo: Roca, 1987:671-728.

6 Krahn A D. et al. Natural history of atrial fibrillation. Am J Med 1995;98:476-84.

7 Nolan P E. Raehl C L. Toxic effects 01 drugs used in I.C.U: antiarrhythmic agents. Crit Care Clin 1991;7:3.










I- Médico da UTI da Santa Casa de Misericórdia de Santos e Membro Especialista do Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (Deca).
II- Médico da UTI da Santa Casa de Misericórdia de Santos.

Endereço para correspondência:
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Fone: (013) 239.2589

Trabalho recebido em 01/1997 e publicado em 12/1997.