Paciente do sexo feminino, de 63 anos de idade, portadora de hipertensão arterial sistêmica e flutter atrial de 2 anos e 10 meses de evolução, inicialmente paroxístico, evoluindo para a forma crônica, sintomática. Submetida diversas vezes à cardioversão elétrica, constatou-se refratariedade da arritmia ao tratamento medicamentoso com amiodarona e sotalol. Há 4 meses foi realizada tentativa de ablação sem sucesso primário.

No momento do estudo eletrofisiológico em questão, fazia uso regular de propranolol 120 mg/dia, enalapril 10 mg/dia e warfarin, sendo que este havia sido suspenso 7 dias antes.

Exame físico: Ictus cordis no quinto espaço intercostal esquerdo, no nível da linha hemiclavicular, com extensão de 2 cm. Ritmo cardíaco irregular, bulhas normofonéticas, sem sopros, FC = 90 bpm e PA = 140/90 mmHg.

O eletrocardiograma de superfície mostrou ritmo de flutter atrial tipo I ou II, típico, com condução atrioventricular variável, SÂQRS em +30º (Figura 1). O ecocardiograma transtorácico evidenciou aumento atrial esquerdo (47 mm), demais cavidades normais e fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 65%. A monitorização pelo sistema de Holter de 24 horas demonstrou ritmo de flutter atrial alternado com períodos de fibrilação atrial durante 23% da gravação e freqüência ventricular média de 116 bpm.




Realizado o estudo eletrofisiológico invasivo com o posicionamento de cateteres no seio coronário, no átrio direito alto e no feixe de His além de um cateter duodecapolar "Halo" (Webster Laboratories) no ânulo da valva tricúspide. Este cateter permite o registro simultâneo de dez eletrogramas intracavitários bipolares, em que H1 é o bipolo distal e H19 o proximal (Figura 2). A seqüência de ativação elétrica em flutter atrial identificada foi a seguinte: feixe de His, H19 até H1 e seio coronário proximal, denotando assim um circuito com sentido de ativação anti-horária (Figura 3). Observou-se também a presença de bloqueio de ramo direito intermitente.




Um cateter de ablação de 8 mm (Blazer T, EP Technologies) foi posicionado no istmo posterior, entre o ânulo da valva tricúspide e veia cava inferior, onde foi realizada uma linha de bloqueio da condução elétrica com 4 aplicações de radiofreqüência com 24 a 30 watts por 30 a 90 segundos.

Durante a aplicação de radiofreqüência houve interrupção do flutter atrial (Figura 4). Em ritmo sinusal, foi testada a eficácia da ablação pela análise da seqüência de ativação atrial durante a estimulação elétrica no cateter do seio coronário proximal com um ciclo de freqüência de 600 ms. A análise dos eletrogramas atriais permitiu concluir que havia um bloqueio incompleto e que ocorria a colisão das frentes de onda em H7, correspondente ao átrio direito baixo (Figura 5). Realizou-se então a estimulação atrial programada que levou à indução de flutter atrial não sustentado.




Foram aplicadas novas sessões de radiofrêqüência durante estimulação elétrica do seio coronário proximal, a 600ms, que resultam no aparecimento de bloqueio completo da condução elétrica através do istmo posterior. (Figura 6).




Com o objetivo de comprovar o bloqueio de condução bidirecional (horária e anti-horária), foi realizada a estimulação elétrica no seio coronário proximal e, posteriormente, pelo cateter de ablação próximo ao H1. A análise da seqüência de ativação atrial permitiu verificar a presença do bloqueio bidirecional (Figura 7). Ao término do procedimento, não se conseguiu, por estimulação atrial programada, induzir a arritmia.




DISCUSSÃO

O flutter atrial é uma arritmia comum a diversas cardiopatias, ocorrendo também em corações estruturalmente normais. Segundo a classificação de Waldo1, a variação da freqüência atrial entre 240 e 340 bpm caracterizam o flutter tipo I, que tem um circuito elétrico bem definido no átrio direito, passando por regiões denominadas istmos que são limitadas por barreiras anatômicas onde, por aplicação de radiofreqüência, podem ser criadas linhas de bloqueio que levam ao desaparecimento da arritmia2,3. A seqüência de ativação desse circuito pode ser anti-horária - subindo pelo septo interatrial e descendo pela parede livre do átrio direito - com ondas F ao eletrocardiograma de superfície negativas nas derivações inferiores com o aspecto clássico de "dentes de serra". De maneira inversa, pode se dar em sentido horário, com ondas F positivas nas referidas derivações. A primeira situação também tem sido denominada de flutter típico e a última de atípico4.

O tratamento do flutter atrial por ablação passou por diversas fases, com evolução nos parâmetros de sucesso e nos sítios de ablação, que levaram à melhoria dos índices de sucesso primário e à diminuição das recorrências.

Inicialmente, o único critério de sucesso era a não indução da arritmia ao final do exame, parâmetro que se mostrou pouco confiável, em função dos elevados índices de recorrência. Recentemente, foram desenvolvidos catéteres especiais que, posicionados no ânulo valvar tricúspide, permitem testar a condução elétrica atrial e mapear o istmo de ablação, o que deu origem a novos parâmetros de sucessos. Observou-se que, quando a linha de ablação levava a um bloqueio unidirecional de condução elétrica, já não era possível induzir a arritmia ao término do exame, mas a incidência de recorrências permanecia elevada. Dessa forma, atualmente o objetivo durante o procedimento ablativo é, além da não indução da arritmia, a produção de uma linha de bloqueio bidirecional e, mais recentemente, a comprovação de bloqueio completo da condução elétrica através da análise detalhada da seqüência de ativação atrial

O caso em questão mostra a importância de um mapeamento detalhado do istmo de ablação e do átrio direito baixo em um caso de flutter atrial. O uso de um cateter multipolar permitiu a comprovação de uma linha de bloqueio bidirecional e completo da condução elétrica. Quando esses objetivos são atingidos, obtém-se sucesso a longo prazo em quase todos os casos.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Waldo A LMaclean W A H Karp R B Kouchoukos N T James T N . Entrainment an interruption of atrial pacing: studies in man following open heart surgery. Circulation 1977;56:737-45.

2 Nakagawa K et al. Role of tricuspid annulus and the eustachian valve-ridge on atrial flutter - relevance to catheter ablation of the septal isthmus and a new technique for rapid identication of ablation sucesso Circulation 1996;94:407-24.

3 Cauchemens, B et al. Eletrophysiological effects of catheter ablation of inferior vena cava tricuspid annulus isthmus in common atrial flutter. Circulation 1996;93:284-94.

4 Lesh M D Kalman J M Olgin J E . New approaches to tratment of atrial flutter and tachycardia. J.Cardiocasc Eletrophysiol. 1996;07:368-81.

5 Poty H Saoudi N Nair M Anselme F Letac B. Radiofrequency carheter ablation of atrial flutter further insights into the various types of isthmus block: application to ablation during sinus rhythm. Circulation 1996;94:3204-13.









I- Pós-graduando do Setor de Eletrofisiologia Clínica da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.
II- Professor Adjunto, Livre Docente e Chefe do Setor de Eletrofisiologia Clínica da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.

Endereço para correspondência:
Rua Napoleão de Barros, 593
CEP: 04024-002 - São Paulo/SP

Trabalho recebido em 08/97 e publicado em 09/97.