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Artigo Original Páginas 19 a 25

Paciente Portador de Marcapasso em Cirurgia Geral

Autores: João Ricardo Michielin SANT'ANNA

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Descritores: marcapasso cardíaco, cirurgia geral, paciente

RESUMO:
Pacientes portadores de marcapasso cardíaco artificial por vezes necessitam submeter-se a procedimentos invasivos. Durante uma cirurgia geral, a situação cardiovascular do paciente pode ser comprometida pela manutenção de uma freqüência fixa ou pelo mau funcionamento do aparelho, resultante das interferências geradas por dispositivos como o eletrocautério ou o desfibrilador externo. Conseqüentemente, é necessário que a equipe médica que cuida do paciente tome cuidados específicos relativos à avaliação pré-operatória, à monitorização e aos cuidados intra-operatórios (com ênfase na manutenção da volemia adequada) e à aplicação de dispositivos elétrico-eletrônicos capazes de interferir no funcionamento do marcapasso. No transoperatório, o uso intermitente do eletrocautério bipolar, a aplicação de um imã sobre o marcapasso ou, na necessidade de cardioverssão, o posicionamento das pás do desfibrilador distantes do gerador e da interface eletrodo-coração podem reduzir a incidência de complicações.



INTRODUÇÃO

A estimulação cardíaca artificial por marcapasso é a terapêutica indicada na bradicardia sintomática1. Pacientes que implantam um marcapasso cardíaco artificial requerem cuidados permanentes pois, além da previsível falência do equipamento implantado, devida ao desgaste da bateria, estão sujeitos às mais diversas doenças e podem necessitar de intervenções médicas, inclusive cirúrgicas.

Considerando que um marcapasso implantado pode sofrer interferências2,3 e que o ambiente da sala de cirurgia contém diversos equipamentos potencialmente capazes de interferir sobre a função do aparelho, alguns cuidados fundamentais são necessários quando um paciente portador de marcapasso requer cirurgia.

O objetivo deste trabalho é estabelecer as condutas necessárias para a proteção de pacientes com marcapasso cardíaco artificial permanente que requiram uma manipulação cirúrgica. As medidas sugeridas poderão auxiliar para que um marcapasso que funciona adequadamente antes da cirurgia mantenha sua função durante todo o procedimento cirúrgico e no pós-operatório.


FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR, MARCAPASSO E CIRURGIA

Durante uma intervenção invasiva no paciente com marcapasso, se este funcionar em freqüência pré-determinada (como sistemas VVI comumente implantados, AAI, VOO, AOO) e o ritmo cardíaco for dependende do aparelho, o gerador implantado não terá a propriedade de aumentar a freqüência cardíaca em resposta ao trauma cirúrgico, ao stress e a febre. Nesse caso, os ajustes agudos no débito cardíaco serão compensados apenas por variações no volume de ejeção e na contração cardíaca. Um coração com reserva adequada irá proceder aos ajustes necessários; contudo, se a função cardíaca estiver comprometida, o ajuste adequado do débito cardíaco à demanda metabólica aumentada, seria impossível, pela inexistência do mecanismo compensatório representado pela variação da freqüência cardíaca.

Também nas hemorragias que resultam em hipovolemia e hipotensão não ocorrerá um aumento reflexo e compensatório da freqüência cardíaca, pois esta é pré-determinada no marcapasso, de modo que a redução no enchimento venoso produzirá uma queda acentuada no débito cardíaco e na pressão arterial periférica4.

Por sua vez, a estimulação cardíaca ventricular de demanda (modo VVI) pode comprometer o débito cardíaco pela perda do sincronismo atrial. Nessa condição, o efeito inotrópico-negativo de drogas como o propranolol e a procainamida pode ser acentuados5,6.

Já os pacientes beneficiados pela estimulação atrioventricular seqüencial e com função sinusal normal (portadores de marcapasso de dupla câmara, em modos DDD, VDD, VAT, etc) mostram uma variação na freqüência cardíaca que se aproxima daquela do indivíduo normal e, por conseguinte, uma resposta cardiovascular fisiológica ao trauma cirúrgico.


AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Quando a cirurgia é necessária em um paciente portador de marcapasso, é imperativo que a equipe médica avalie:

1. a patologia a ser tratada cirurgicamente e o procedimento indicado. Como técnicas menos invasivas estão sendo continuamente introduzidas, é importante estar atento para indicar a cirurgia de menor trauma e risco;

2. a condição clínica do doente, com ênfase na função cardíaca e em patologias sistêmicas que possam influenciar de modo negativo a cirurgia e a convalescença, tais como a vasculopatia cerebral e a periférica, a doença pulmonar, a doença renal e os distúrbios metabólicos. A incidência de algumas dessas doenças aumenta com o envelhecimento, de tal forma que pacientes mais idosos ou com situação sistêmica comprometida podem apresentar maior risco cirúrgico;

3. a medicação em uso pelo paciente e seus potenciais efeitos nocivos durante a cirurgia;

4. a presença de um dispositivo eletrônico que pode sofrer interferências quando da cirurgia, O modo de funcionamento do marcapasso deve ser conhecido e deve-se saber como ele pode influenciar no manejo cirúrgico, afetando a função cardíaca e a estabilidade cardiovascular.

O paciente portador de marcapasso usualmente possui um cartão de identificação que descreve as características do aparelho utilizado e as condições do implante e que possibilita identificar o cirurgião, o clínico ou o assistente técnico capaz de fornecer mais informações.

Algumas questões devem ser respondidas na anamnese pré-operatória:

  • qual o modo de função do marcapasso e qual sua programação?
  • quando o marcapasso foi avaliado pela última vez e qual a sua condição de funcionamento na ocasião (é preciso recordar que na maioria dos aparelhos, uma redução de 10% na freqüência estabelecida, normal ou magnética, indica desgaste de bateria).
  • o marcapasso pode ser convertido à freqüência fixa (VOO) pela aplicação de um imã forte sobre o gerador? Qual o valor desta freqüência magnética? (que não é necessariamente a freqüência padrão do aparelho).
  • qual a condição real da função miocárdica expressa (por índices como a fração de ejeção) e qual a indicação do implante?


  • O exame físico pré-operatório deve ser bem realizado, incluindo a via aérea. A insuficiência cardíaca congestiva pode ser diagnosticada pela ausculta pulmonar e cardíaca. A possibilidade de doença vascular obstrutiva deve ser aventada, sendo pesquisados sopros na aorta e nas artérias carótidas, subclávias e femorais. Em resumo, o exame físico do paciente com marcapasso deve ser similar ao habitualmente utilizado em pacientes com cardiopatia.

    Portadores de marcapasso freqüentemente possuem doença cardíaca coronária ou valvar, hipertensão ou diabetes mellitus. Alguns fazem uso de beta-bloqueadores, antagonistas do cálcio, diuréticos, digital, anti-hipertensivos e/ou anticoagulantes. A medicação cardiovascular deve ser mantida até a cirurgia, exceto se houver uma razão específica para sua interrupção como é o caso dos anticoagulantes, devido ao risco de hemorragia.

    Na avaliação laboratorial é necessário prestar atenção ao nível do potássio sé rico. Valores dentro da normalidade (ou mesmo inferiores, desde que estáveis) não necessitam de reposição, sendo possível esperar uma cirurgia sem arritmias cardíacas.

    Outros exames incluem o Rx de tórax, o eletro-cardiograma e a avaliação da concentração sé rica de hemoglobina. Além de fornecer alguns dados sobre a condição cardíaca e pulmonar do paciente, o Rx de tórax permite ao médico localizar o gerador de pulso e identificar o trajeto do eletrodo. Por sua vez, o eletrocardiograma auxilia o clínico a determinar o grau de dependência do paciente em relação ao marcapasso e identificar se existe mau funcionamento do aparelho.

    Visando identificar se existe inibição do gerador por miopotenciais, o que pode ocorrer em aparelhos unipolares, o paciente deve ser inquirido sobre o tipo de exercício muscular que resulta em sintomas semelhantes aos existentes antes do implante do marcapasso. Inibição por miopotencial pode também ser diagnosticada a partir do eletrocardiograma ambulatorial de 24 horas ou por teste específico, solicitando-se ao paciente monitorizado que realize atividades físicas que envolvam músculos próximos ao gerador de pulso (musculatura peitoral, bíceps,etc).


    MONITORIZAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA E ANESTESIA

    A monitorização de rotina deve compreender a avaliação da pressão arterial, o eletrocardiograma, a oximetria de pulso e a medida do CO27

    No monitor, o traçado do eletrocardiograma deve ser claro e com espícula visível. Equipamentos elétricos existentes na sala de cirurgia, tais como o eletrocautério, não devem interferir no traçado do monitor.

    A presença de um marcapasso não implica na obrigatoriedade da introdução de um cateter venoso central, a menos que seu uso seja justificado pela doença subjacente ou pela magnitude do procedimento cirúrgico. Usualmente um cateter venoso central não compromete a integridade ou a função de um eletrodo transvenoso de marcapasso permanente; contudo, cuidados devem ser tomados para evitar a infecção, através da manutenção de técnica estéril. Teoricamente, um cateter pulmonar do tipo Swan-Ganz pode circular o eletrodo transvenoso, deslocando-o quando for retirado, especialmente se o eletrodo for do tipo temporário. Estas observações não se aplicam aos eletrodos epicárdicos.

    O manejo anestésico não deve ser baseado apenas no procedimento cirúrgico, mas também nas doenças subjacentes, eventualmente presentes. Não é necessário modificar a técnica anestésica apenas pela presença do aparelho.

    Em procedimentos cirúrgicos, tanto uma técnica de anestesia geral quanto regional pode ser usada. A seleção da técnica deve obedecer a critérios como a preferência do anestesista, o plano cirúrgico a ser seguido e a opção do paciente quanto ao tipo de anestesia. Durante a anestesia geral, a escolha das drogas anestésicas deve levar em conta a condição clínica do paciente.


    RISCOS PARA O PACIENTE DURANTE A CIRURGIA

    Infecção

    Existe o risco de endocardite em pacientes portadores de marcapasso transvenoso8, especialmente durante manipulações que permitem o ingresso de germes na circulação (bacteremia), como em procedimentos dentários, cistoscopia, etc.

    Embora não exista um consenso da Organização Mundial da Saúde sobre o uso profilático de antibióticos em pacientes com marcapasso, parece lógico recomendar seu emprego, especialmente se o procedimento invasivo envolver áreas infectadas. O Quadro 1 descreve esquemas para a profilaxia de endocardite infecciosa indicados para pacientes com cardiopatia valvar ou congênita, e que podem ser utilizados em portadores de marcapasso com eletrodo transvenoso.




    Interferência Sobre o Marcapasso

    É reconhecido que a aplicação direta de aparelhos elétricos em pacientes com marcapasso pode comprometer a função do gerador. Em uma sala de cirurgia estes riscos são ainda maiores, sendo que o eletrocautério9 e a cardioversão10 representam as fontes de interferência mais comuns. A eletrocirurgia, no modo de corte ou coagulação, determina um fluxo de diversos ampéres ao corpo. O mau funcionamento pode ocorrer temporariamente, mesmo em marcapassos de freqüência fixa ou programados nesse modo. A cardioversão elétrica coloca em risco a integridade do marcapasso ou da interface entre o eletrodo e o miocárdico, comprometendo a estimulação cardíaca.

    Técnicas de fisioterapia, incluindo a eletroestimulação e a diatermia, causam interferências em marcapassos de demanda e precauções devem ser tomadas para preservar a estimulação cardíaca. A diatermia pode aquecer as partes metálicas do gerador, não devendo ser empregada diretamente sobre o aparelho.

    Intervenções farmacológicas diversas podem modificar a resposta cardíaca à estimulação. Diuréticos podem causar hipopotassemia e modificar o limiar da resposta cardíaca.

    Uma complicação séria da estimulação artificial é a falha em responder aos estímulos elétricos. Isto pode ocorrer quando as baterias depletadas emitem pulsos de baixa amplitude, que não excedem o limiar de excitação. Outra causa é a elevação do limiar de excitação, ocasionada por reação tecidual ao redor do eletrodo. Com o uso de agentes farmacológicos, a estimulação cardíaca pode ser restaurada. Entre as drogas que podem reduzir o limiar de estimulação está o isoproterenol11. Seu uso sublingual pode restaurar a estimulação cardíaca por várias horas, mas os resultados não são previsíveis e alguns pacientes respondem apenas com aumento do ritmo idioventricular. O emprego endovenoso de catecolaminas possibilita uma diminuição inicial no limiar de excitação, mas esse efeito pode se seguir de um aumento tardio no limiar da ordem de 30 a 80%12 . A hidrocortisona pode restaurar rapidamente a estimulação cardíaca, sendo que em alguns pacientes esta resposta pode ser mantida por períodos prolongados de tempo13.

    Arritmias podem ocorrer durante a cirurgia. A fibrilação ventricular determinada por estimulação pelo marcapasso é improvável, exceto se associada à hipotensão, acidose, desequilíbrio eletrolítico ou outro fator que altere o limiar de fibrilação. Esta complicação é quase que exclusivamente relacionada ao marcapasso de freqüência fixa, mas pode ser observada em aparelhos de demanda14. Em corações com instabilidade elétrica, é importante aumentar o limiar de fibrilação mediante a correção de fatores que o diminuem ou pelo uso de drogas. A medicação mais efetiva é o tonsilato de bretílio15.

    O efeito das drogas antiarrítmicas no limiar de excitação é pouco significativo, de modo que não é esperada a perda no comando do marcapasso se tais medicações forem utilizadas para tratar arritmias ou aplicadas como anestésico local, como é o caso da lidocaína utilizada em procedimentos dentários16,17.

    Quando pacientes com marcapasso implantável apresentam insuficiência cardíaca, um efeito inotrópico adicional pode ser obtido por drogas. Digital18,19 e isoproterenol20 administrados em pacientes com marcapasso resultam em aumento no desempenho cardíaco, independente de modificação na freqüência cardíaca.

    Potenciais musculares esqueléticos não representam uma complicação direta da cirurgia, mas podem ocorrer durante um procedimento ou no pós-operatório e inibir o marcapasso21. Já foi descrito um caso de inibição do gerador por fasciculação muscular resultante da administração de succinilcolina22. Para evitar este efeito, recomenda-se a administração prévia de um agente não despolarizante, em dose reduzida, ou a programação do gerador em modo V0023. Dependendo do tipo de marcapasso, tremores musculares severos podem ocasionar diversos efeitos na função do marcapasso, inclusive a inibição dos geradores VVI. O aquecimento do paciente poderá reverter essa condição. Geradores VVI-R e DDD-R dotados de sensor mediado pela atividade física poderão responder ao tremor muscular aumentando a freqüência de pulso. Marcapassos com resposta de freqüência mediada por sensor térmico não sofrem modificação da freqüência pelo tremor muscular, mas poderão aumentar a freqüência com o aquecimento do paciente.


    RISCOS NA CIRURGIA

    Os marcapassos podem apresentar perda de comando durante a cirurgia por causas diferentes. As mais freqüentes são as interferências eletromagnéticas e as musculares esqueléticas (inibição do gerador por miopotenciais) e as modificações agudas no gradiente transmembrana da célula miocárdica. Na prática, agentes anestésicos inalatórios não mostram qualquer efeito sobre o limiar de estimulação24.

    É importante ressaltar que os marcapassos que funcionam no modo unipolar, em especial quanto à sensibilidade (quando o estímulo cardíaco é captado entre a ponta do eletrodo e a cápsula do aparelho), apresentam maior risco de interferência do que os que atuam em modo bipolar (em que o estímulo cardíaco é captado pelos polos situados distalmente no eletrodo e, portanto, dentro do coração).

    Variações no Potássio Sérico

    Em um paciente com perda de comando pelo marcapasso, potássio pode ser administrado nos casos de concentração plasmática reduzida ou normal, embora não se possa afirmar que haverá recuperação do ritmo pelo aparelho25. A recuperação de comando do coração pelo marcapasso é apenas transitória. Já nos pacientes com potássio elevado, os esforços devem ser orientados para a redução no nível plasmático do íon.

    Eletrocautério

    A eletrocirurgia pode comprometer o sinal do eletrocardiograma, de modo que o pulso arterial deve ser continua e cuidadosamente monitorizado para reduzir a possibilidade de complicações, particularmente em pacientes com marcapasso de demanda.

    A indução do modo de freqüência fixa pela presença de um imã deve ser considerada se forem previstos efeitos de interferência. Ainda assim, pode haver mau funcionamento do gerador.

    Um gerador de freqüência fixa não será afetado pelo eletrocautério e deverá emitir pulsos regularmente. Um gerador de demanda (modo VVI) não programável poderá ser inibido por um ou mais ciclos. Já os geradores programáveis, colocados em freqüência fixa (modo AOO, VOO), podem sofrer uma reprogramação por interferência do eletrocautério. Os aparelhos mais modernos, diante de uma interferência que não é reconhecida como um estímulo cardíaco captado e processado em seu circuito eletrônico, irão reverter ao modo VOO em freqüência variável.

    Em geradores de demanda, a possibilidade de interferência será reduzida pelo posicionamento de um imã sobre o marcapasso. Contudo, esta medida aumenta a possibilidade de uma reprogramação, que se manifestará após a remoção da fonte magnética, de modo que, se possível, um programador deve estar disponível quando da remoção do imã. Para diminuir a possibilidade de reprogramação, alguns fabricantes recomendam que o ímã não seja colocado sobre o aparelho.

    Durante o emprego do eletrocautério, um gerador programável poderá se reprogramar, reverter ao modo VOO ou perder o estímulo, temporaria ou permanentemente26-28. Algumas atitudes podem reduzir tais complicações:

    1. utilizar um eletrocautério bipolar, se possível;

    2. utilizar a menor potência (corrente) efetiva;

    3. nunca posicionar a placa de aterramento do eletrocautério de modo que o gerador fique situado entre a placa terra e o local da cirurgia. Direcionar a corrente para longe do gerador;

    4. posicionar a placa de aterramento de modo que o gerador não fique na linha formada entre o campo cirúrgico e a placa. Esta linha não deve ser pararela à linha traçada entre o eletrodo do marcapasso no ventrículo e o gerador. Isto é mais crítico para marca passos unipolares;

    5. não ativar o eletrocautério até que se esteja pronto para utilizá-lo. O eletrodo ativo do eletrocautério não precisa entrar em contato com o paciente para induzir interferências no gerador;

    6. não utilizar o cautério em distância inferior a 5 cm do marcapasso. Distâncias maiores do que 12 cm são mais seguras.

    Uma fonte magnética também pode interferir na função do marcapasso. Marcapassos programáveis podem reverter a VOO, aumentar a freqüência de pulso acima da freqüência padrão ou cessar a atividade quando expostos a um campo magnético intenso, como o encontrado na ressonância magnética. Este tipo de procedimento não é recomendado em pacientes com marcapasso, embora a estimulação cardíaca usualmente retorne ao normal após a eliminação do campo magnético.

    Outras Fontes Potenciais de Interferência

    Estimuladores elétricos podem interferir na função do marcapasso, especialmente se aplicados no membro superior próximo ao local do gerador. Este efeito justifica o emprego de estimuladores nervosos como forma de inibir um gerador, mediante sua aplicação sobre o aparelho. Um método foi descrito para assegurar que estimuladores da coluna vertebral não inibam os marcapassos VVI, nem os convertam ao modo V0029.

    A litotripsia está contra-indicada em pacientes com marcapasso, pois o circuito do gerador pode ser danificado, especialmente se o aparelho se encontrar próximo ao ponto focal do feixe30. Se o procedimento for imperativo, recomenda-se que o gerador seja programado em modo unicameral ventricular sem resposta de freqüência, que o ponto focal do raio seja dirigido a um ponto cuja distância do gerador seja superior a 5 cm, que um cardiologista esteja presente, para tratar eventuais complicações, e que o equipamento de emergência para estimulação cardíaca esteja disponível31.


    TRATAMENTO DA FALÊNCIA DO MARCA PASSO

    A forma de tratamento da falência intra-operatória do marcapasso depende da freqüência cardíaca intrínseca do paciente. Se o ritmo cardíaco for suficiente para manter a pressão arterial e o débito cardíaco, o paciente pode ficar em observação.

    Bradicardia que comprometa o débito cardíaco e a pressão sangüínea pode ser tratada por um marcapasso externo dotado de eletrodos transcutâneos, pela administração de isoproterenol ou pela inserção de um eletrodo transvenoso.

    Eletrodos transcutâneos, embora raramente disponíveis em nosso meio, podem ser aplicados sobre o esterno e entre as escápulas e pode-se aumentar a amplitude do estímulo do gerador de pulsos externo até que se obtenha resposta cardíaca a cada espícula (de modo que cada estímulo resulte em pulso periférico palpável), mantendo a freqüência próxima de 70 bpm. Pode-se administrar isoproterenol para aumentar a freqüência cardíaca, devido ao seu efeito sobre receptores b-1. Uma dose inicial de 0,5 mg/kg é recomendada, devendo ser ajustada para obter a freqüência cardíaca desejável. Uma alternativa mais elaborada, mas que oferece maior segurança pela possibilidade de retenção da estimulação cardíaca estável por período mais prolongado, é a introdução de um eletrodo transvenoso temporário por punção ou dissecção venosa. O emprego de escopia facilita esta tarefa, mas um eletrodo transvenoso pode ser introduzido de modo "cego", apenas observando o comando do coração ao marcapasso durante a manobra de introdução.

    A parada cardíaca deve ser manejada por medidas de ressucitação cardiopulmonar, até que uma estimulação transcutânea ou transvenosa seja estabelecida. O Quadro 2 resume os procedimentos indicados na falência do marcapasso32.




    RECONHECIMENTO

    Aos meus colegas cirurgiões do Instituto de Cardiologia, Drs. Ivo A. Nesralla, Paulo R. Prates, Renato A. K. Kalil e Guaracy Teixeira Filho, e clínicos de pós-operatório, Drs. Edemar Pereira, Raul F. Lara, Altamiro Reis e Marisa F. dos Santos, que contribuíram com importantes noções para este trabalho. Ao anestesista Dr. João Batista Pereira, que revisou o manuscrito.


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    Cirurgião Cardiovascular do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia. Doutor em Cardiologia pelo Curso de Pós-Graduação em Cardiologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia. Chefe da Unidade de Medicina Experimental do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia.

    Endereço para correspondência:
    Unidade de Pesquisa - Dr. João R.M. Sant'Anna. Av. Princesa Isabel, 395 - Santana
    Porto Alegre - RS - Brasil - CEP: 90.620-001
    Tel. (051) 217.3355 Ramal 277/257 - Tel. Res. (051) 233.65.72
    G:\DADOS\UPE\TEX_CIEN\1997\PUB_PL\SAN2165.DOC

    Trabalho recebido em 12/1997 e publicado em 03/1998.
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