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Artigo Páginas 80 a 83

Marcapasso em crianças

Autores: PAULO ROBERTO BROFMANI, EDSON JOSÉ RIBEIROI , DANTON ROCHA LOURESI, MARIA JOÃO AMORIMI, RUI SIQUEIRA ALMEIDAI, VICTOR BAUERII, PAULO ROBERTO ROSSIIII, MARCOS AUGUSTO ALVESIII, ANTONINHO KRICHENKOIV, RONALDO BUENOIV

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MARCAPASSO EM CRIANÇAS

O avanço tecnológico dos geradores de marcapasso com a multiprogramabilidade, que permite adequar a estimulação ao paciente, os sensores biológicos que permitem respostas de freqüência de estímulos com ajuste automático, as baterias de lítio que permitem uma longevidade superior a seis anos e também a diminuição de tamanho e peso dos geradores possibilitou o desenvolvimento da estimulação cardíaca em crianças.

Os cabo-eletrodos que tiveram grandes aperfeiçoamentos no isolante, no condutor, no eletrodo e no desenho continuam sendo a parte mais crítica do sistema marcapasso, principalmente neste tipo especial de paciente que apresenta características próprias, tais como o crescimento e o longo tempo de estimulação previsto.

Neste artigo, revimos a nossa experiência com o implante de marcapasso em 33 crianças.


MATERIAL E MÉTODO

Entre julho de 1975 e setembro de 1988,33 pacientes com idade entre 9 meses e 17 anos (média 8,3 anos) foram operados no Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Evangélico de Curitiba, Paraná, para implante de marcapassos, sendo 19 do sexo masculino e 14 do sexo feminino.

A indicação desses implantes foram: 23 pacientes por bloqueio atrioventricular total (BAVT) iatrogênico (69,6%), 9 pacientes por BAVT congênito (27,2%) e 1 paciente por BAVT com miocardiopatia de etiologia não determinada (3,0% ).

A estimulação cardíaca ventricular de demanda (VVI) foi utilizada em 22 pacientes (66,6%), a estimulação cardíaca ventricular de demanda com resposta de freqüência automática (VVI-R) foi utilizada em 6 pacientes (18,1 %) e a estimulação cardíaca de dupla câmara (DDD) foi utilizada em 5 pacientes (15,1%).

O cabo-eletrodo epimiocárdico foi implantado em 27 pacientes (81,8%) e o cabo-eletrodo endocavitário foi implantado em 6 pacientes (18,1%).


RESULTADOS

Não ocorreram óbitos na fase hospitalar. O seguimento em 93,9% dos pacientes variou entre 1 mês e 14 anos (média: 4 anos e 11 meses). Nesse período, 2 pacientes (6,4%) faleceram, sendo 1 por hepatite virótica (1 mês de implante) e outro subitamente, quando praticava esporte após 5 anos e 7 meses do implante. Oito pacientes (24,2%) foram reoperados para 14 trocas de gerador.

Sete cabos-eletrodos epimiocárdicos (18,5%) tiveram de ser substituídos, sendo 4 por aumento de limiar e perda de comando (11,1 % ) e 3 por fratura (7,4%). Quatro cabos-eletrodos foram substituídos por epimiocárdicos e 3 por endocavitários; 2 dos 4 novos cabos-eletrodos epimiocárdicos apresentaram aumento de limiar com perda de comando e foram então substituídos por endocavitários. O tempo da detecção do aumento de limiar de comando com perda de comando variou de 2 a 63 meses (média 31,7 meses) e as fraturas foram detectadas entre 9 e 39 meses (média 20,3 meses) após o implante. Os 29 pacientes (87,8%) seguidos estão clinicamente bem e apenas 6 pacientes (20,6%) tomam digitálicos e/ou diuréticos.

A perspectiva de sobrevi da desses pacientes após 14 anos do implante, calculada pela curva atuarial, é de 77,3% ± 17,4% (Figura 1).


Fig. I - Curva atuarial de sobrevida de crianças com marcapasso permanente.



COMENTÁRIOS

De acordo com as normas de indicação de marcapasso, publicadas pelo American College of Cardiology, as indicações de marcapasso em crianças são similares às de adultos, com algumas considerações especiais8. Adaptando o documento Diretrizes para implante de marcapasso permanente do Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (DECA) da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardíovascular6, os critérios de indicação para crianças são:

A. Situações em que existe consenso geral quanto à necessidade do implante de marcapasso:

  • BAVT sintomático permanente ou intermitente de qualquer etiologia;
  • BAV de 2º grau tipo I ou II, crônico, sintomático;
  • Doença do nó sinusal (DNS) sintomática;
  • Síndrome de braditaquicardia que necessite do uso de drogas antiarrítmicas;
  • Bloqueio de ramo alternante, crônico ou pós-cirúrgico, sintomático ou assintomático;
  • Bloqueio de ramo bilateral crônico sintomático;
  • Bloqueio trifascicular, sintomático.


  • B. Situações em que o implante de marcapasso pode trazer benefícios, mas não existe consenso geral quanto à sua necessidade:

  • BAVT crônico, congênito ou cirúrgico assintomático;
  • BAV de 2º grau, tipo Mobitz II assintomático;
  • DNS "assintomática" associada à necessidade de drogas bradicardizantes;
  • Bloqueio de ramo bilateral pós-cirúrgico, assintomático;
  • Bloqueio trifascicular, assintomático, com lesão no sistema His-Purkinje;
  • Taquiarritmias supraventriculares ou ventriculares, rebeldes a tratamento clínico, nas quais o estudo eletrofisiológico comprovou a reversão e/ou estabilização do ritmo de forma segura e eficaz pela estimulação elétrica permanente.


  • As indicações para os diversos modos de estimulação preconizada pelo documento do DECA são:

    a. Estimulação atrial
  • DNS com átrio estável ou estabilizado e condução atrioventricular normal.


  • b. Estimulação ventricular
  • Aplicação geral desde que o sincronismo atrioventricular não se justifique, seja dispensável ou não possa ser utilizado; ausência da síndrome do marcapasso.


  • c. Estimulação de dupla câmara
  • DNS com distúrbio da condução atrioventricular;
  • Síndrome do marcapasso ;
  • Síndrome do seio carótideo;
  • Aplicação geral em situações em que se justifique a necessidade do sincronismo atrioventricular.


  • Neste tipo de estimulação o paciente necessita ter o átrio estável ou estabilizado.

    d. Geradores dotados de biossensores.

    Aplicação geral em situações em que se justifique a necessidade cro-notrópica e que o paciente apresente boa função ventricular.

    Na nossa série, a indicação por BAVT iatrogênico (69,6%) foi a causa comum, coincidindo com vários trabalhos publicados2,3,12. O melhor conhecimento anatômico do sistema de condução nas cardiopatias congênitas, a melhoria na técnica cirúrgica e nos métodos de conservação do miocárdio têm diminuído significativamente a incidência desse distúrbio de condução na correção cirúrgica de cardiopatias congênitas. Dos 1.192 pacientes operados em nosso serviço, em 2,6% deles foi necessário o implante de marcapasso definitivo. Goldman e cols. 9 descreveram uma incidência de 2,2% de implante de marcapassos definitivos em pacientes operados de cardiopatia congênita, nos hospitais da Universidade de Toronto. O tempo de implante variou de 3 dias a 7,9 anos após a correção cirúrgica. Apesar dos critérios de indicação por nós adotados determinarem uma espera de 14 dias para o implante definitivo do marcapasso, muitos foram colocados antes desse período devido ao mal funcionamento dos cabos-eletrodos temporários em pacientes que apresentavam freqüências ventriculares muito baixas.

    O BAVT congênito, que tem uma incidência de cerca de 1 para cada 20.000 nascimentos, foi responsável pela indicação em 27,2% dos nossos pacientes.

    De acordo com o extenso estudo internacional da história natural desse distúrbio de condução, feito por Michaelsson e Engle13 em 599 casos, o prognóstico a longo prazo depende muito da presença ou não de outra má-formação cardíaca associada. Nesse estudo, em 418 BAVT congênitos sem outra cardiopatia observou-se que no grupo diagnosticado logo ao nascimento a mortalidade até o primeiro ano de vida foi muito alta (65%), com a maioria dos óbitos ocorrendo nas primeiras semanas de vida.

    Entretanto, o prognóstico é muito diferente se esse mesmo grupo é avaliado com mais de 1 ano de vida, quando a sobrevivência atinge 92,4% aos 10 anos de evolução.

    Esse estudo revela ainda que no grupo portador de cardiopatia associada (181 pacientes), embora a mortalidade inicial seja equivalente, o prognóstico é muito pior do que o do grupo sem cardiopatia, já que a mortalidade aos 10 anos atinge a cifra de 29%.

    Quando, portanto, o BAVT congênito está associado a outra má-formação cardíaca, esta influenciará em muito o prognóstico com a sua sintomatologia podendo ser agravada pelo bloqueio. Existindo ainda uma relação entre sintomas e morte súbita com freqüência cardíaca, Batisse e cols.1 indicam marcapasso em pacientes assintomáticos baseados apenas na freqüência ventricular.

    Em 3,0% dos pacientes, a indicação foi por BAVT após miocardiopatia de etiologia não determinada. Em geral, o prognóstico desses pacientes depende do grau de comprometimento da função ventricular14.

    A técnica da escolha para implante dos cabos-eletrodos epimiocárdicos foi a esternotomia mediana, ou minitoracotomia esquerda. Quando utilizada a esternotomia mediana, atualmente, implantamos os cabos-eletrodos no átrio direito, ventrículo direito e ventrículo esquerdo, permanecendo um destes como reserva para eventual falha de um cabo-eletrodo (Figura 2); quando utilizada a minitoracotomia esquerda, implantamos dois cabos-eletrodos em véntrículo esquerdo, com a mesma finalidade.


    Fig. 2 - Aspecto radiográfico de paciente com cabos-eletrodos posicionados em AD e VE.



    Os cabos-eletrodos endocavitários são implantados por meio da dissecção da veia cefálica ou por punção da veia subclávia, de preferência as do lado esquerdo. Utilizamos esse tipo de cabo-eletrodo em crianças maiores ou em substituição ao epimiocárdico e implantamos apenas 1 cabo-eletrodo. Kormann e Cols.11 preconizam o envolvimento de parte do cabo-eletrodo em uma bolsa de silicone, para que com o crescimento da criança o mesmo possa se desenrolar, não tracionando e evitando um possível deslocamento. Robertson e Laks15 envolvem o gerador e o cabo-eletrodo em uma bolsa de silicone, com o mesmo objetivo. Costa e cols.5 utilizam a veia safena para a colocação de cabos-eletrodos e descrevem as seguintes vantagens: a facilidade da técnica cirúrgica, a não necessidade de outra prótese para acomodar o eletrodo, a possibilidade do acompanhamento do crescimento da criança e a preservação do sistema da veia cava superior.

    Os geradores são implantados em região peitoral quando se utiliza dos cabos-eletrodos endocavitários e em região abdominal quando se utiliza dos cabos-eletrodos epimiocárdicoso Se o paciente apresentar o tecido celular subcutâneo de espessura razoável, implantamos os geradores entre este e o tecido muscular, senão abaixo do músculo correspondente. Costa e cols.5 quando utilizam sua técnica, implantam o gerador em região abdominal. Vários autores7,10 implantam o gerador em cavidade torácica intrapleural.

    Na escolha do modo de estimulação, a preferência é pela de dupla-câmara, porém a complexidade e a necessidade de visitas freqüentes à clínica e a presença de um segundo eletrodo são fatores limitantes nesta estimulação. A estimulação de única câmara com sensores de ajuste automático da freqüência é a escolhida para as crianças em que foram implantados cabos-eletrodos no átrio ou no ventrículo, pois permite a melhoria da capacidade de exercício aos pacientes, quando comparado aos de freqüência estabelecida4. A estimulação de única câmara sem biossensores deve ser limitada apenas às crianças em que a resposta cronotrópica é contra-indicada.


    REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    1 BATISSE, A.; DUBEANSE, P.; FERMONT, L.; KACHAVER, J. - Blocs aurículo-ventriculares complets congenitause, Arch Mal. Coeur, 73:455,1980.

    2 BEDER, S. D.; HANISCH, D.; COHEN, M.; HEECKEREN, D.; ANKENEY, J.; REIMENSCHMUDER, T. A. -Cardiac pacing in children: A 15-year experience, Am. Heart J., 109(i):152,1985.

    3 BENREY, J.; GILLETTE, P.; NASRALLAH, A.; HALLMAN, G. - Permanent pacemaker implantation in infants, children and adolescents. Longterm follow-up. Circulatíon, 53:245,1976.

    4 BROFMAN, P.; LOURES, D.; ROSSI, P.; ARDITO, R.; GRECO, O. T.; BRAiLE, D.; SANT'ANNA, J. R.; LUCCHESE, F.; KALIL, R.; ELOY, R.; BARROS, R. T.; ANDRADE, J. c.. PESARINI, A.; GAUCH, P. - Avaliação de marcapasso unicameral de ajuste automático de freqüência de pulso medido por movimentação corporal, Rev. Bras. Ciro Cardiovasc., 2(3):175-1987.

    5 COSTA, R.; BARBOSA, L. C.; MOREIRA, L. F.; MARTINELLI FILHO, M.; PEGO FERNANDES, P.; STOLF, N. A.; VERGINELLI, G.; JATENE, A. D. - Marcapasso endocárdico definitivo na primeira década de vida, Rev. Bras. Cirurgia Cardiovasc., 1(2):15,1986.

    6 Diretrizes para implante de marcapasso cardíaco permanente do Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial da S.B.C.C.V., Rebrampa, l(1):23,1988.

    7 ESCANO, F. B.; BERROYA, R. B.;GIANFRANCESCO, H.;MACASET, R.; KHICHA, G.; ROSLYN, N. Y. - Antropleural pacemaker generator in children, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 62(3):454,1971.

    8 FRYE, R.; COLLINS, J.; DeSANCTIS, R.; DODGE, H.; DRUFINS, L.; FISCH, c.. GETTES, L.; GILLETTE, P.; PARSOMENT, V.; REEVES, T.; WUMBERG, S. - Guidelines for permanent cardiac pacemaker implantation. JACC, 4(2):434.1984.

    9 GOLDMAN, B. S.; WILLIANS, W. G.; HILL, R. N.; HESSLEM, P.; MCLANGHLlN, P. R.; TRVSLER, G. A.; BAIRD, R. J. - Permanent cardiac pacing after open heart surgery: Congenital heart disease pace, 8(5):732,1985.

    10 HICKEY, M.; DUFF, D.; NELlGAN, M. - Antropleural permanent pacemakers in infancy, Arch Des. Child., 57:521,1982.

    11 KORMAN, D. S.; GAUCH, P. R.; PACHON, J. C.; KORMAN, S. J.; GALVÃO FILHO, S.; MELLO, C. S.; ALBORNOZ, R. N.; JATENE. A. D. - Nova técnica de implante de marcapasso com eletrodo endocavitário em crianças, Arq. Bras. de Cardiol., 41(4):227,1983.

    i2 LUCCHESE, F.; SANT'ANNA, J.; KALIL, R.; PRATES, P.; BROFMAN, P.; RIBEIRO, E.; LOVRES, D.; NESRALLA, I. - Cardiac pacing in children, J. Cardiovasc. Surg., 28(5):50,1987.

    13 MICHAELSSON, M.; ENGLE, M. A. -Congenital complete heart block: An international study of the natural history, Pediatric Cardiology,4(3):85,1972.

    14 OLINTO, F. - Quadro clínico da miocardite no lactente. Pediatria Atrial, 5:46,1972.

    15 ROBERTSON. J. M.; LAKS, H. - A new technique for permanent pacemaker implantation in Infants and children, Am. Thorac. Surg., 44:209,1987.










    I. Cirurgião Cardiovascular
    II. Médico-Residente
    III. Cardiologista
    IV. Hemodinamicista

    Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Evangélico de Curitiba/PR.
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    Copyright 2014 DECA Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial da SBCCV GN1
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