INTRODUÇÃO

O ritmo cardíaco é influenciado pelo sistema nervoso autônomo e por estados patológicos. Um dos fatores predisponentes da arritmogênese é a apnéia do sono6,10,16,23.

Registros de Holter muitas vezes detectam acidentalmente arritmias que ocorrem durante o sono. Embora sejam eventos geralmente benignos, é importante que se reconheçam seus fatores predisponentes, para que sejam tratados, de modo a evitar ritmos potencialmente perigosos.

Arritmias noturnas podem ocorrer em até 50% dos pacientes que apresentam apnéia obstrutiva do sono, sendo as mais comuns as TVNS, a pausa sinusal, o BAV 2º grau e as contrações ventriculares precoces (>2bpm).

Segundo o Sleep Heart Health Study, indivíduos com distúrbios respiratórios graves durante o sono têm duas a quatro vezes mais probabilidade de desenvolver arritmias complexas do que aqueles sem qualquer distúrbio respiratório do sono26.

Distúrbios do ritmo cardíaco podem ocorrer em pacientes com apnéia do sono, mesmo na ausência de doenças no sistema de condução. A patogênese dessas alterações do ritmo relaciona-se a disfunções do ciclo normal de sono, hipoxemia, alterações no tônus autonômico e diminuição dos limiares isquêmicos, que aumentam o potencial arritmogênico.

A compreensão da patogênese das arritmias na apnéia exige conhecer a fisiologia normal do sono, a resposta normal à apnéia em pessoas saudáveis e em pacientes com apnéia obstrutiva do sono.

Apnéia obstrutiva do sono

A apnéia obstrutiva do sono (AOS) é uma doença altamente prevalente na população, que afeta 4% dos homens e 2% das mulheres, altamente associada à epidemia da obesidade. Caracteriza-se pela interrupção repetitiva da respiração durante o sono, causada por colapso das vias aéreas faríngeas, com pausa maior ou igual a 10 segundos na respiração, associada a esforço respiratório. No caso da hipopnéia, o que ocorre é uma diminuição da ventilação, não a interrupção completa, com queda da saturação de oxigênio ou despertar do sono.

O diagnóstico de AOS é aceito quando um paciente apresenta índice de apnéia/hipopnéia (AHI=número de apnéias e hipopnéias por hora de sono) maior do que 5 e sintomas de sonolência diurna excessiva e as apnéias podem ser classificadas em leves (AHI de 5 a 15), moderadas (AHI entre 15-30) e severas (AHI maior que 30).

Os sinais e os sintomas mais comuns da AOS são: ronco, sonolência e pausas respiratórias durante o sono. Frequentemente são observados prejuízos das funções cognitivas, como atenção e memória. Outros fatores associados são hipertensão arterial sistêmica, arritmias cardíacas relacionadas ao sono, angina noturna, refluxo gastroesofágico, insônia e má qualidade de vida.

As variáveis antropométricas (peso e altura-IMC), circunferência do pescoço e HAS destacam-se como as de maior valor preditivo (circunferência do pescoço menor que 37cm e maior que 48cm estão associados a baixo e alto risco dessa síndrome, respectivamente). Indivíduos com micrognatia, retrognatia, hipertrofia amigdaliana, macroglossia e acromegalia são particularmente predispostos a OSA. O estudo polissonográfico é o método diagnóstico considerado padrão ouro para avaliação dos distúrbios respiratórios do sono (nível de evidência I)1,16,21,23,28.

A faringe é uma estrutura complexa que possui diversas finalidades, que incluem fala, deglutição e respiração. A faringe humana é composta de 20 músculos e dividida em quatro seções: nasofaringe (dos cornetos nasais para o início do palato mole), velofaringe (do início do palato mole até a ponta da úvula), orofaringe (da ponta da úvula até ponta da epiglote), hipofaringe (da ponta da epiglote até as cordas vocais).

A presença de tecidos moles e de estruturas ósseas que aumentam a pressão extraluminal ao redor dos tecidos pode predispor ao colapso das vias aéreas. Em contraste, a atuação dos músculos dilatadores da faringe mantém a potência das vias aéreas frente a estímulos reflexos do SNC e da própria faringe.

A existência dessas forças opositoras sugere que um aumento da tendência ao colapso é devido aalterações anatômicas impostas por aumentos na carga ou na dinâmica neuromuscular, que resultam em obstrução da via aérea durante o sono, levando a hipoxemia21-25. Essas variações anatômicas podem ser observadas na figura 1.




Os estágios do sono dividem-se em REM e não REM. O sono REM compreende 25% de uma noite de sono e caracteriza-se pela dessincronização dos potenciais (baixa amplitude e alta frequência das ondas cerebrais), atonia muscular e episódios de movimentos oculares rápidos (daí a sigla em inglês, REM). Nessa fase, há aumento da atividade autonômica simpática músculo-esquelética, ocasionando aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca, com diminuição da variabilidade da FC.

O sono não-REM compreende 75% de uma noite de sono e, ao contrário do sono REM, nele a regulação autonômica cardíaca é estável. Há predomínio da atividade parassimpática, o que leva à diminuição de pressão arterial, débito cardíaco e resistência vascular sistêmica. Devido à predominância parassimpática nessa fase, mesmo os indivíduos saudáveis podem apresentar bradicardias e pausas sinusais, assim como BAV de primeiro e segundo graus (quadros I e II).




Vários distúrbios podem interromper a fisiologia normal do sono, sendo os mais comuns a apnéia obstrutiva do sono (AOS) e apnéia central do sono (ACS).

Alterações do tônus muscular e da atividade do sistema nervoso central durante o sono, particularmente durante o sono REM, com diminuição da atividade do diafragma (isto é, o drive ventilatório) e da faringe, podem desestabilizar as vias aéreas, favorecendo seu colapso. A AOS induz a hipoxemia, retenção de gás carbônico, com queda na saturaçãode oxigênio, alteração na estrutura autonômica normal e respostas hemodinâmicas durante o sono

A maioria das arritmias ocorre em pacientes com AOS moderada ou grave, caracterizadas por bradicardia progressiva (atividade vagal) durante o episódio de apnéia, seguida de taquicardia durante o período de retorno da respiração. A bradicardia geralmente começa no início da apnéia, é proporcional ao grau de hipoxemia e reflete as mudanças do tônus autonômico. Cerca de 80% das bradicardias ocorre durante o sono REM, o que mostra a vulnerabilidade cardíaca às influências autonômicas durante essa fase do sono.

O mecanismo da taquicardia pós-apnéia provavelmente resulta da combinação de microdespertares e da inibição do vago pelo reflexo de insuflação pulmonar, que provoca aumento da frequência cardíaca, diminuição da resistência vascular periférica e broncodilatação. A taquicardia não é sustentada, provavelmente em razão do retorno da influência parassimpática assim que a respiração retorna.

Pacientes com AOS apresentam atividade simpática periférica aumentada, mesmo durante a vigília. Os fatores que ocasionam esse aumento são incertos, mas podem estar ligados ao aumento no drive quimioreflexo. Quando tais pacientes respiram oxigênio a 100%, com consequente desativação quimioreflexa, apresentam queda da pressão sanguínea e dos batimentos cardíacos e diminuição significativa da atividade simpática6,8,11,13,22-24,28.

A hipoxemia recorrente induz ao aumento de substâncias vasoativas, com vasoconstrição persistente. Há também aumento de moléculas inflamatórias, como IL-6 e proteína C reativa29-31. A privação de sono também parece desencadear inflamação sistêmica, levando a variação da pressão arterial e stress oxidativo, o que contribui para a disfunção endotelial.

A combinação de privação do sono e aumento das moléculas inflamatórias está associada ao aumento nos níveis plasmáticos de citoquinas, moléculas de adesão, proteína C reativa, ativação de monócitos, leucócitos e aumento dos níveis do fator alfa de necrose tumoral. O aumento nos níveis de proteína C reativa contribui para a ocorrência de doenças vasculares por inibir a síntese do óxido nítrico e causar aumento da expressão de moléculas de adesão10,12,23,31.

A elevação das catecolaminas, a privação do sono e outras características fisiopatológicas da AOS podem estar relacionados à resistência insulínica e intolerância a glicose. Os efeitos vasculares, além de outros causados pela resistência insulínica, podem contribuir para o surgimento de doenças cardiovasculares32,33.

Ademais, níveis noturnos elevados das catecolaminas podem aumentar a agregação plaquetária. Aumentos do hematócrito, dos níveis de fibrinogênio e da viscosidade sanguínea contribuem para a aterosclerose em pacientes com AOS23,34-36.

A AOS também influencia o metabolismo, causando um descontrole que pode predispor a ganho de peso e aumento os riscos cardiovasculares. Os níveis de leptina são elevados em indivíduos obesos, sugerindo que ocorre resistência a seus efeitos metabólicos37,38.

Determinação do nível de gravidade da SAOS

A classificação do nível de gravidade da SAOS deve ser feita com base nos índices polissonográficos, na intensidade dos sintomas, no impacto nas funções cognitivas, sociais e profissionais em função de sexo, idade e profissão e presença de risco cardiovascular:

AOS leve: sonolência excessiva leve, dessaturação da oxi-hemoglobina discreta e baixo índice de apnéia-hipopnéia (entre 5 e 20 eventos/hora).

AOS moderada: sonolência excessiva moderada, dessaturação da oxi-hemoglobina moderada, moderado índice de apnéia-hipopnéia (entre 20 e 40 eventos/hora) e arritmias cardíacas.

AOS grave: sonolência excessiva intensa, dessaturação da oxi-hemoglobina grave, índice de apnéia-hipopnéia alto (acima de 40 eventos/hora), arritmias cardíacas graves e sintomas de insuficiência cardíaca ou insuficiência coronariana22.

Arritmias

Os distúrbios do ritmo cardíaco durante os episódios de apnéia do sono estão relacionadas com variações do sistema nervoso autônomo. Aumentos na atividade vagal e simpática durante o sono REM podem predispor ao desenvolvimento de arritmia.

Outro exemplo é a indução vagal da fibrilação atrial, quando há predomínio da atividade parassimpática.

Essas alterações podem ocorrer na ausência de doenças estruturais, porém são mais frequentes em pacientes com substratos como doença arterial coronariana, isquemia miocárdica ou infarto, insuficiência cardíaca ou AOS, em que há alterações da unidade vagal e simpática.

As bradiarritmias são as arritmias mais frequentes durante a apnéia do sono, podendo ser obstrutiva, central ou mista. Podem ocorrer na ausência de qualquer doença de condução do ritmo. Incluem tanto a bradicardia sinusal como o BAV, variando de pausa sinusal a bloqueio completo e assistolia ventricular39.(figura 2)




A ocorrência e o grau das bradiarritmias não variam conforme o tipo de apnéia e sim com o grau de hipoxemia que causam, sendo mais comuns durante o sono REM e ocorrência de queda na saturação de pelo menos 4%. Outros mecanismos que podem causar esses distúrbios incluem, além de episódios recorrentes de hipoxemia, aumento da atividade simpática e da resposta adrenérgica6,10,11,13.

O primeiro grande estudo relacionado à presença de arritmias na apnéia do sono foi realizado por Guillerminault, et al. em 1983. Foi avaliado um grupo de 400 pacientes com AOS, dos quais 193 (42%) apresentaram arritmias durante o período do registro. Foram observados taquicardia ventricular não sustentada (oito pacientes), parada sinusal com duração de 2,5 a 13 segundos (43 pacientes), BAV de 2 grau (31 pacientes) e complexos ventriculares prematuros (75 pacientes). Nos 50 pacientes selecionados para tratamento com traqueostomia, a AOS e as arritmias cardíacas foram eliminadas5.

A fibrilação atrial (FA) é, sem dúvida, a arritmia mais estudada dentre os distúrbios do ritmo cardíaco associados a AOS. Como a AOS é significativamente subdiagnosticada e seu tratamento reduz o risco de FA, é importante determinar a prevalência de AOS em pacientes com FA1,4. Segundo Gami, et al., a prevalência de AOS em pacientes com FA é maior que a prevalência de AOS em pacientes com doença cardiovascular estável, mas sem passado ou quadro atual de FA2.

Em um estudo com cerca de 3.500 pacientes adultos, sem fibrilação atrial, passada ou atual, submetidos a polissonografia completa, a obesidade e a magnitude da dessaturação de oxigênio noturno foram preditores independentes de incidência de fibrilação atrial em cinco anos de seguimento, mas apenas em indivíduos de 65 anos de idade3.

Tratamento

O tratamento da AOS e da hipoxemia tem se mostrado eficaz na reversão das arritmias cardíacas. O CPAP é um aparelho que gera e direciona um fluxo contínuo de ar (40-60 L/minuto), por meio de um tubo flexível, para uma máscara nasal firmemente aderida à face do indivíduo. Quando a pressão positiva passa pelas narinas, ocorre a dilatação de todo o trajeto das vias aéreas superiores28.

São vários os benefícios do tratamento com PAP, relacionados a eliminação da apnéia, aumento da saturação de oxi-hemoglobina e diminuição dos despertares relacionados a eventos respiratórios, com consequente diminuição de sintomas como sonolência diurna e distúrbios do sono. Há melhora na qualidade de vida, redução do risco de doenças cardiovasculares e da degeneração neurocognitiva, diminuição da mortalidade associada à apnéia do sono e redução do risco de acidentes automotores.

Estudos observacionais têm mostrado redução no risco de eventos cardiovasculares em pacientes com AOS tratados com PAP, em comparação com pacientes não tratados17-19,27,40. Além disso, a terapia com CPAP leva a queda da pressão arterial (tanto sistólica, como diastólica) noturna e diurna, em pacientes hipertensos que se submeteram à terapia24,40. Apesar das diversas modalidades de PAP existentes, a que consegue maior adesão dos pacientes continua sendo o CPAP.

Em pacientes submetidos a cardioversão que apresentavam AOS, Kangala, et al observaram uma chance de recorrência de fibrilação atrial menor nos tratados com CPAP (42% no grupo tratado versus 82% no grupo não tratado)1. Kaneko, et al. também verificaram os efeitos benéficos decorrentes do uso de CPAP em pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo, que incluíram queda da fração de ejeção e remissão dos sintomas41.

Simantriakis, et al. concluíram que pacientes com grau moderado e severo de AOS apresentam frequentes episódios de bradicardias severas durante o sono. Com o uso de CPAP, há redução significativa desses eventos e o beneficio se torna ainda maior se o tratamento é feito em longo prazo. Nesse estudo, os efeitos benéficos do CPAP na redução dos distúrbios do ritmo cardíaco foram observados após oito semanas de tratamento. Dos 23 pacientes avaliados, 14 não apresentaram bradicardias e 16 não apresentaram pausas, sendo o benefício ainda maior após 14 meses de seguimento15.

Em um estudo com 45 pacientes com diagnóstico prévio de AOS, Harbinson, et al verificaram AOS de maior gravidade em pacientes com distúrbios do ritmo. Os episódios arrítmicos durante a AOS foram tratados com sucesso por meio do CPAP14.

Marcapassos na AOS

Com relação ao uso de marcapassos para tratamento das arritmias causadas por AOS, em umagrande investigação conduzida por Garrigue, et al, foram selecionados pacientes com diagnóstico de AOS que haviam sido submetidos a implante de marcapasso atrial um ano antes da seleção para o estudo, com indicação absoluta para o uso do dispositivo. Foi observado que a estimulação atrial reduz significativamente o número de AOS, aumenta a saturação de oxi-hemoglobina, sem alterar o tempo total de sono, e suprime episódios de FA vagal-induzida, bradicardia sintomática e variações frequentes da frequência cardíaca2.

Outros estudos analisaram pacientes com perfil assemelhado para avaliar possíveis benefícios naqueles com AOS, mas sem indicação precisa para o implante de marcapasso (normalmente, doença do no sinusal ou bradicardia, taquicardia). Os resultados, entretanto, não foram conclusivos. Portanto, a avaliação do papel exato da estimulação cardíaca artificial na prevenção de sintomas, incapacidade e morte na população de pacientes com AOS necessita de estudos adicionais3,7,9,20,41,42.


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1. Médico(a) Residente do 2º ano de Cardiologia do Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto (IMC).
2. Responsável pelo Serviço de Estimulação Cardíaca Artificial do IMC.

Endereço para correspondência:
Graziella Tarsitano Wiggert
Av. Maria Aparecida Muniz Michielin, 710, Jardim Itapuã
CEP: 13604-085, Araras - SP

Artigo recebido em 01/2010 e publicado em 03/2010