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Artigo Original Páginas 28 a 35

Conhecimento dos Pacientes a Serem Submetidos ao Implante de Marcapasso Cardíaco Definitivo Sobre os Principais Cuidados Domiciliares

Autores: Aline Frazato AREDES1, Juliana Guimarães LUCIANELI2, Manuela Fernanda DIAS2, Viviane Cristina Angelo BRAGADA2, Ana Paula Pomaro DUMBRA2, Daniele Alcalá POMPEO3

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Descritores: implante de marcapasso, marcapasso definitivo, cuidados domiciliares.

RESUMO:
O coração exerce a função de bombear o sangue para todo o corpo. Além disso, esse órgão é dotado de um sistema elétrico capaz de manter a contração sinusal do músculo cardíaco. Quando esse processo é lesado, o implante de marcapasso cardíaco definitivo poderá ser indicado para obter a atividade elétrica cardíaca a mais fisiológica possível. Uma vez implantado o marcapasso, o paciente deverá ter conhecimento sobre as possíveis interferências que o ambiente domiciliar poderá proporcionar. Desta forma, acredita-se que o enfermeiro exerce um papel fundamental na educação desses pacientes, orientando-os sobre os principais cuidados no domicílio e esclarecendo suas principais dúvidas, visando à prevenção de possíveis interferências eletromagnéticas decorrentes do implante do marcapasso e uma melhor reabilitação. O objetivo deste trabalho foi avaliar o conhecimento dos pacientes a serem submetidos ao implante de marcapasso cardíaco definitivo sobre os principais cuidados domiciliares relacionados a possíveis fontes de interferências eletromagnéticas e cuidados no período de reabilitação e de mudança do estilo de vida.



INTRODUÇÃO

No Brasil, entre junho de 2004 e maio de 2005, realizaram-se 15.804 procedimentos de estimulação cardíaca artificial, sendo 10.447 de implantes de marcapassos cardíacos artificiais, apresentando 15,44% para pacientes com etiologia de doença de Chagas (dados estimados para cada 100 mil habitantes1).Segundo o Datasus, no ano de 2005, a taxa de mortalidade específica por doenças do aparelho circulatório foi de 154,15 para cada 100 mil habitantes2.

O processo normal de condução do coração é lesado quando um dos vasos coronarianos é interditado, ficando parte dessa condução bloqueada3. Para corrigir ou diminuir essas alterações, desenvol-veram-se mecanismos de estimulação cardíaca artificial, como marcapassos cardíacos4.

De acordo com o Ministério da Saúde, existem indicações consideradas clássicas ou convencionais, como a doença do nó sinusal, bloqueio atrioventricular, bloqueio intraventricular, fibrilação atrial paroxística, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e síndromes neurogênicas, tendo como exemplos a síncope neurocardiogênica, síndromes do seio carotídeo e síncopes situacionais5. Quando esses tipos de anormalidade são detectados, pode-se indicar o implante de marcapasso cardíaco artificial, sendo esses dispositivos elétricos que têm como função obter a atividade elétrica cardíaca a mais fisiológica possível6. Assim, eles contribuem, basicamente, para a correção da frequência cardíaca e ressincronização de câmaras cardíacas7.

A história da estimulação se caracteriza por extraordinárias transformações e pela crescente ampliação de suas indicações. A partir dos sistemas primários de uma câmara, com frequência fixa e sem sensibilidade, passaram a ser fabricados marcapassos com capacidade funcional, atingindo o sistema caracterizado como fisiológico8. Contudo, as adaptações desses aparelhos às necessidades individuais do paciente permitiram melhora hemodinâmica, aumento da capacidade para o exercício e melhor qualidade de vida9.

Uma vez implantado o marcapasso cardíaco definitivo, o paciente deverá ter conhecimento sobre as possíveis interferências já que esse é assunto de extrema importância e abrangência. Isso ocorre devido a presença de um circuito de sensibilidade presente no interior do gerador, que, além de receber sinais originados por batimentos cardíacos, poderá sentir outras fontes elétricas, dependendo da qualidade e da intensidade da interferência10.

Interferências eletromagnéticas são conceituadas como sinais elétricos de origem não fisiológica, podendo afetar a função normal dos marcapassos11 e, de acordo com o local em que ocorrem, podem ser classificadas em quatro grupos: próprias do marcapasso, do coração, pelo paciente e pelo ambiente12.

Portanto, o paciente deve obedecer à rotina de avaliações periódicas, ter cuidado com fontes de interferência e ter especial atenção a sinais de infecção13. Para isso, o enfermeiro, no pré-operatório, deve incluir no seu plano de trabalho a estratégia de enfermagem ensino-aprendizagem, abordando diversos tópicos relevantes para a educação do paciente a ser submetido ao implante de marcapasso cardíaco definitivo: importância da monitorização periódica, prevenção da infecção e fontes de interferência eletromagnética. Deve-se também orientar o paciente para levar sempre consigo uma identificação médica (carteirinha de portador de marcapasso), para apresentála14 em caso de necessidade.

Orientar os pacientes portadores de marcapasso cardíaco definitivo sobre os principais cuidados que eles devem ter em seu domicílio e esclarecer suas principais dúvidas é de vital importância visto que, desta forma, possíveis interferências e agravantes futuros poderão ser evitados talvez desconhecidos pelos mesmos. Acredita-se que, desde o primeiro dia de internação, o enfermeiro exerce um papel fundamental na educação do paciente a ser submetido ao implante de marcapasso, já que, no pré-operatório, ele é quem coleta os dados do paciente, identificando suas necessidades afetadas para poder planejar a assistência de enfermagem de maneira individualizada e sistematizada, incluindo a elaboração de um plano de alta.


OBJETIVO

O presente estudo tem como objetivo avaliar o conhecimento dos pacientes, que serão submetidos ao implante de marcapasso cardíaco definitivo, sobre os principais cuidados domiciliares, relacionados a possíveis fontes de interferências eletromagnéticas e cuidados no período de reabilitação e de mudança no estilo de vida.


DESENVOLVIMENTO

Trata-se de um estudo não experimental, descritivo, com abordagem quantitativa. A pesquisa foi desenvolvida no Hospital de Base de São José do Rio Preto. A coleta de dados foi realizada nos meses de julho e agosto de 2008, após a constatação do agendamento dos implantes.

O grupo de estudo foi constituído por uma amostra de 15 pacientes adultos, de ambos os sexos. Os critérios de inclusão estabelecidos foram: ter idade igual ou superior a 18 anos, estar no período préoperatório de implante de marcapasso cardíaco definitivo, consciente, orientado, hemodinamicamente estável e demonstrar interesse em participar do estudo depois de assinar o termo de consentimento pósinformado.

Elaborou-se um instrumento de coleta de dados, contendo perguntas aberto-fechadas (Apêndice I), cujo primeiro item se refere aos dados de identificação. O segundo item possibilitou avaliar o conhecimento do paciente sobre os principais cuidados domiciliares.




O manual de orientações, elaborado pelas autoras, foi lido junto com o paciente, enfatizando os pontos importantes. Ao final das orientações, o paciente teve a oportunidade de esclarecer suas dúvidas, sendo deixado contato das pesquisadoras para possíveis dúvidas futuras.

Os pacientes que concordaram em participar do estudo foram identificados por números para garantia do anonimato.


RESULTADOS

Anteriormente à apresentação dos resultados sobre o conhecimento dos pacientes no período préoperatório de implante de marcapasso, é oportuno, para melhor compreensão dos dados, descrever as principais características dos participantes da pesquisa. Essas, juntamente com as experiências vividas, são consideradas como principais fatores que podem influenciar as necessidades de aprendizagem, as quais devem ser identificadas pelo enfermeiroque, junto com outros profissionais envolvidos no tratamento, têm a função de tomar as medidas necessárias com o objetivo de supri-las (tabela 1).




A seguir, pode-se identificar o conhecimento do paciente em pré-operatório de implante de Marcapasso Cardíaco Definitivo sobre os principais cuidados domiciliares (figura 1).


Figura 1 - Orientações sobre as possíveis interferências eletromagnéticas e exercício físico relacionados ao marcapasso cardíaco definitivo.



Relação de pacientes orientados sobre a importância do uso da carteirinha de portador de marcapasso (figura 2).


Figura 2 - Orientação quanto à carteirinha do portador de marcapasso.



Observou-se a predominância de pacientes que não foram orientados quanto ao cuidado com a incisão cirúrgica (figura 3).


Figura 3 - Orientação sobre os cuidados com a incisão cirúrgica.



Relação de profissionais que realizaram as orientações necessárias no período do pré-operatório (figura 4).


Figura 4 - Profissionais que realizaram a orientação no pré-operatório de implante de Marcapasso Cardíaco Definitivo relacionado aos cuidados domiciliares.



DISCUSSÃO

Observou-se uma predominância de pacientes, na faixa etária de 60 a 79 anos e do sexo masculino, corroborando com os dados evidenciados na literatura, no que se refere à influência dos fatores de risco não modificáveis (envelhecimento e sexo masculino), no aparecimento e agravo de doenças cardiovasculares15. Em um estudo sobre a qualidade de vida do paciente portador de marcapasso cardíaco, identificou-se que, dos 80 pacientes avaliados, 65% eram do sexo masculino e 52,5% apresentavam idade maior ou igual a sessenta e um anos16.

Ainda, de acordo com o Registro Brasileiro de Marcapassos, no ano de 2001, foram reportados 14.713 procedimentos de implante de marcapasso cardíaco, sendo que, 52,4% dos implantes iniciais, foram realizados em homens, e a análise das idades mostrou que 51,2% apresentavam entre 61 a 80 anos17. Assim, acredita-se que a variável idade seja de vital importância já que está relacionada à experiência de vida, à oportunidade de aprendizagem e à capacidade do paciente em compreender e assimilar informações18.

O grau de escolaridade predominante foi o ensino fundamental incompleto. Acredita-se que o baixo nível de escolaridade constitui dificuldade para aretenção de informações sobre a doença e seu tratamento, podendo se apresentar como barreira no processo de educação em saúde, exigindo, portanto, que os profissionais de saúde utilizem os mais variados recursos e dinâmicas para alcançar as metas desejadas. Talvez, os pacientes com baixa escolaridade precisem de mais tempo para aprender e adquirir o mesmo comportamento dos pacientes com maior nível de escolaridade18.

Em relação à ocupação, identificou-se, com maior frequência, os aposentados, resultado já esperado, uma vez que a maioria da amostra foi constituída por pacientes entre 60 e 79 anos.

A estimulação cardíaca elétrica artificial, modernamente, deixou de ser apenas uma forma de salvar a vida de portadores de bloqueios atrioventriculares, passando a ser um modo de corrigir os distúrbios do ritmo cardíaco e do sincronismo atrioventricular. Esse progresso exige que o paciente conheça melhor seu sistema de estimulação, pois esse apresenta certa vulnerabilidade a múltiplas interferências. O conhecimento, principalmente das fontes de interferências eletromagnéticas, que o ambiente domiciliar pode trazer ao portador de marcapasso, é de total importância por dois motivos principais: evita que o portador exponha-se a riscos desnecessários e tranquiliza-o em situações em que toma conhecimento por imprensa leiga19.

Marcapassos e desfibriladores implantáveis detectam a atividade elétrica intrínseca do coração; para que isso seja possível, esses aparelhos possuem circuitos amplificadores sintonizados nas frequências dos sinais biológicos, porém esses circuitos podem ampliar sinais advindos de fontes de interferência, localizadas no próprio corpo ou externas, como os equipamentos de uso comum, capazes de gerar sinais elétricos ou vibrações mecânicas20.

De acordo com o Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (Deca), são consideradas interferências eletromagnéticas quando há presença de sinais elétricos, fenômenos mecânicos ou químicos extrínsecos capazes de provocar modificações funcionais nos dispositivos, podendo ser, portanto, fontes eletromagnéticas ou mecânicas21.

As interferências ambientais sobre os marcapassos são classificadas em quatro grupos, dentre eles, pode-se citar o ambiente doméstico que, apesar da grande diversidade de equipamentos presentes nesse ambiente, o potencial de interferência é muito pequeno e, na maioria das vezes, são incapazes de causar problemas clínicos relevantes. Mesmo com o advento dos filtros específicos do marcapasso, que têm a função de evitar interferências externas, são necessárias medidas para controlar a interferência dos aparelhos eletrodomésticos10.

Quando um equipamento elétrico está em funcionamento, pode ocorrer fuga de corrente elétrica, se a rede elétrica domiciliar estiver mal aterrada. Esse escape elétrico utiliza o corpo humano como via auxiliar de passagem, sobretudo se o paciente estiver com pés e mãos úmidas. Por esse motivo, os pacientes devem, obrigatoriamente, testar sua rede elétrica19.

Como se pode observar, 93% dos pacientes não receberam orientações sobre o que deve ser feito, caso os mesmos recebam um choque elétrico. Esse dado é preocupante, já que os choques elétricos podem ocorrer em uma variedade de situações domiciliares, podendo interferir nos sistemas de estimulação dos marcapassos. Portanto, caso o paciente receba um choque elétrico, recomenda-se uma revisão de todo o sistema implantado10.

Outro dispositivo capaz de causar interferências em marcapassos são os detectores de metais presentes em aeroportos e em portas de bancos, assim como os dispositivos antifurto, localizados em lojas. O metal do gerador do marcapasso pode ativar o alarme de segurança desses equipamentos. Os pacientes devem ser aconselhados a solicitar uma revista manual nesses locais, além de serem instruídos a usar uma identificação médica para alertar as pessoas sobre a presença do marcapasso (carteirinha de identificação do portador de marcapasso)14.

Outro cuidado que o portador de marcapasso deverá ter é com o uso do telefone celular uma vez que, de acordo com a literatura, esse aparelho pode causar discretas interferências nos marcapassos, logo, não deve ser colocado no bolso próximo ao implante, respeitando o limite de distância de 15 a 30 cm do marcapasso, além de utilizar o aparelho no ouvido contra lateral ao implante10,11.

Além dessas recomendações, alguns autores acrescentam que os portadores de marcapasso devem estender a antena do celular direcionando-a longe do local do implante do marcapasso, permitindo, dessa forma, que o celular opere com menor potência20.

Outra recomendação está relacionada à prática de exercícios físicos; é importante que o paciente não utilize a musculatura próxima do gerador de pulso, evitando possíveis interferências nos marcapassos10.

Dentre as várias etapas seguidas para a técnica cirúrgica de implante de marcapasso cardíaco definitivo destaca-se: a importância do preparo do paciente com apoio psicológico, sendo importante explicarlhe as etapas da cirurgia, e a importância da região cirúrgica (no caso a região peitoral) ser rigorosamente limpa no pré-operatório para evitar infecções no local desse implante e/ou endocardite22.

O tratamento das infecções do sistema de estimulação implica na retirada completa do sistema, esão três as principais portas de entrada de um processo infeccioso: a contaminação cirúrgica, que, geralmente, acontece durante o implante ou troca do gerador; a extrusão de prótese, que ocorre por erosão da pele, podendo ser evitada pelo tratamento precoce, já que esse problema é de fácil detecção e, por fim, a via hematogênica que ocorre devido a abscessos dentários, erisipela, úlceras de pele, pés de atleta infectados, ou outros procedimentos sem a devida profilaxia; por isso, a equipe de saúde deve conhecer as principais vias de entrada dessas infecções19.

O paciente deverá observar a presença de alguns sinais e sintomas, como sangramento, formação de hematoma ou infecção, que podem ser evidenciados por edema, dor e saída de secreção incomum, calor aumentado, dor e pulsação contínua. Na presença de qualquer uma dessas manifestações, deve-se orientar o paciente a procurar um serviço médico14.

O que mais chamou a atenção das pesquisadoras foi em relação ao profissional da saúde, que forneceu as orientações. Foi identificado que 73% dos pacientes alegaram não ter recebido orientação por nenhum tipo de profissional, 20% relataram ter recebido orientação do médico, 7% dos enfermeiros. Para Galdeano (2007), existem lacunas na assistência de enfermagem no que se refere à educação dos pacientes e a necessidade de sensibilização desses profissionais quanto à importância do ensino e fornecimento de informações18.

No entanto, observa-se, na prática clínica, que alguns profissionais oferecem informações incompletas, deixando de considerar outras necessárias e importantes para proporcionar uma melhor qualidade de vida aos novos portadores desse gerador denominado marcapasso. Assim, neste estudo, observou- se que pode ter ocorrido falhas no processo ensino-aprendizagem visto que a maioria dos dependentes não relataram que foram orientados sobre questões importantes como, por exemplo, o cuidado com a incisão cirúrgica, já que se trata de um cuidado imprescindível na prevenção de infecções e contribui para o aumento da mortalidade e morbidade dos pacientes pós-cirúrgicos, causando prejuízos físicos e emocionais.

Auricchio e Massarollo (2005, p.14)27 salientam que:

"enfermeiros e médicos são obrigados, legal e moralmente, a avaliar e preparar o cliente informando-o e esclarecendo-o quanto ao procedimento a ser realizado, aos cuidados pré e pósprocedimento, aos riscos e benefícios, em linguagem acessível, bem como tentar suprir suas necessidades e questionamentos, para que efetive o processo de tomada de decisão de forma consciente. A liberdade e o esclarecimento para a tomada de decisão são condições necessáriaspara a manifestação da autonomia do cliente".

Ocorre que o processo de ensino-aprendizagem é realizado, na maioria das vezes, de forma mecânica e apressada, não considerando as condições e necessidades de cada paciente23.

O paciente, anteriormente à realização de um procedimento cirúrgico, deve ser orientado a respeito do procedimento anestésico-cirúrgico, período de recuperação anestésica, período pós-operatório, cuidados domiciliares, possíveis mudanças no estilo de vida após a cirurgia e possíveis complicações inerentes ao período perioperatório para decidir-se pela realização ou não da cirurgia. As orientações sobre os cuidados a serem executados no domicílio, direcionadas aos pacientes e familiares, são importantes para a continuidade da assistência e para uma reabilitação mais rápida e tranquila, livre de complicações.

Ao elaborar um plano de ensino, os profissionais de saúde devem estabelecer estratégias mais simples, considerando o estilo de aprendizagem do paciente, fornecendo informações de acordo com suas necessidades individuais. Uma forma de atender essas necessidades é deixando o paciente à vontade e confiante para expressar seus sentimentos e dúvidas18.

Quando é indicado o implante de marcapasso, a percepção inicial dos pacientes é a de ter um coração fraco que necessitará de um aparelho, até então desconhecido, para auxiliar no seu funcionamento. Essa intervenção provoca medo e insegurança no paciente, uma vez que esse procedimento ligará o coração a um aparelho que prolongará a vida do homem, o que implica em deixar um sinal físico e psicológico importante no indivíduo24.

As orientações pré-operatórias desmistificam o procedimento, transmitindo segurança, aliviando medos e ansiedades em relação à internação hospitalar28.

No período pré-operatório, é extremamente importante a relação enfermeiro-paciente e para isso, o profissional deve ter conhecimento científico, deve ser capaz de dialogar, escutar, perceber, tocar, vivenciar e ficar junto ao paciente estabelecendo, assim, uma relação terapêutica25.

Portanto, a orientação fornecida no pré-operatório é essencial pois proporciona um momento de calma e tranquilidade, noção, esclarecimento e conhecimento, instrução e coragem. Para que seja bem compreendida pelo paciente, a orientação deverá ser esclarecedora e eficiente, exigindo do enfermeiro bom senso, arte e criatividade no planejamento de ensino26.


CONCLUSÃO

Concluiu-se que a maioria dos pacientes em pré-operatório de implante de marcapasso cardíaco definitivo apresenta conhecimento deficiente em relação aos principais cuidados domiciliares, relaciona-dos a interferências eletrodomésticas. Resultado que serve como ponto de partida para repensar a atuação do enfermeiro no processo de ensino aprendizagem, necessitando da sensibilização desses profissionais quanto à importância do ensino em saúde uma vez que o profissional de saúde, sobretudo o enfermeiro, permanece maior parte do tempo próximo ao paciente.

É de extrema importância que tais orientações sejam aplicadas no período pré-operatório para que o enfermeiro possa auxiliar na autonomia do paciente, esclarecendo suas dúvidas e possibilitando uma tomada de decisão consciente, já que, muitas vezes,o mesmo é notificado sobre a importância e a necessidade de ser submetido a um procedimento cirúrgico, mas não lhe forneçem as informações sobre os cuidados que deverá ter no pós-operatório.

Ao ser informado sobre a necessidade do procedimento cirúrgico, o paciente passa por modificações no estado físico geral e o aumento da ansiedade é uma delas. A capacidade de aprender fica comprometida, o que deverá ser considerado e avaliado pelo enfermeiro que deverá incluir, no seu plano de trabalho, a estratégia de enfermagem ensino-aprendizagem capaz de suprir as necessidades de cada paciente, de forma clara e linguagem acessível.


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1. Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva Coronariana do Instituto de Moléstias Cardiovasculares (IMC) de São José do Rio Preto e pós graduanda no curso de Especialização de Enfermagem em unidades Cardiológica e Hemodinâmica pela Faculdade de Medicida de Rio Preto (FAMERP).
2. Enfermeira Graduada pela Universidade Paulista (UNIP).
3. Orientadora, Enfermeira aluna de pós graduação do Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP.

Endereço para correspondência:
Aline Frazato Aredes
Rua Rachid Abraão Zainun, 2.910
CEP: 15043-310, São José do Rio Preto - SP

Trabalho recebido em 02/2010 e publicado em 03/2010
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